侯紅，吳玉霞，王彤

偏側(cè)忽略(unilateral spatial neglect, USN)又稱單側(cè)空間忽略，表現(xiàn)為患者對來自大腦損傷半球?qū)?cè)的視、聽、觸或嗅覺的刺激無反應(yīng)，多見于右側(cè)大腦半球腦損傷者，主要表現(xiàn)為對左側(cè)空間的定位障礙。約有1/3的卒中患者表現(xiàn)出忽略癥狀[1]。偏側(cè)忽略患者多伴有運(yùn)動、感覺及日常生活活動能力的障礙，嚴(yán)重影響患者獨立生活的能力[2]。近年來，針對偏側(cè)忽略的治療獲得突飛猛進(jìn)的發(fā)展。其中大部分治療技術(shù)是通過各種感覺刺激干預(yù)，以改善偏側(cè)忽略患者的向右方向偏斜。然而，到目前為止仍未出現(xiàn)一種同時具備治療周期短、效果顯著、作用持久的偏側(cè)忽略康復(fù)技術(shù)。本研究基于鏡像神經(jīng)元理論，試圖通過鏡像治療改善忽略癥患者的運(yùn)動功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院康復(fù)科2016年3月～2017年7月入住的腦卒中患者24例，入組標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)CT或MRI證實存在右側(cè)腦出血或腦梗死患者；線段二等分測試與臨摹或繪制對稱圖形均證實存在偏側(cè)忽略；病程≤2個月；無認(rèn)知功能障礙(MMSE≥24分)；治療配合，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重全身性疾病無法參與研究者；視力、聽力及理解有嚴(yán)重障礙者；肢體有明顯殘缺者。24例患者隨機(jī)分為2組。鏡像組12例：男9例，女3例；腦梗死9例，腦出血3例；平均年齡(68.20±13.80)歲；平均病程(34.82±10.54)d；對照組12例：男9例，女3例；腦梗死10例，腦出血2例；平均年齡(66.10±11.70)歲；平均病程(31.27±14.23)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)的針對偏側(cè)忽略的康復(fù)訓(xùn)練，鏡像組在此基礎(chǔ)上增加鏡像治療。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練：①視覺搜索訓(xùn)練：患者被要求眼睛追蹤移動的手指、物體或圖像，從右側(cè)向左側(cè)移動。②對患肢加強(qiáng)各種深淺感覺刺激，如冷、熱、觸、震動刺激等。③肢體過中線活動：用患肢或雙手交叉進(jìn)行跨越中線的作業(yè)活動。④生活環(huán)境調(diào)整：將日用品、電視機(jī)等放置在忽略側(cè)；與患者說話時，站在其忽略側(cè)等。⑤功能代償訓(xùn)練：閱讀時，在書的忽略側(cè)畫上彩色線條或貼上醒目標(biāo)志或采用手指指讀、移動至?xí)倪吘壍姆绞?。以上項目?xùn)練每次20min，每天2次。鏡像治療：患者坐在治療桌旁，前方縱向放置一臺50cm×60cm的玻璃鏡，健側(cè)上肢和軀干位于鏡子前方，患側(cè)上肢置于鏡子后方。要求患者把頭轉(zhuǎn)向鏡子并注視鏡子中的上肢和手，按照治療師的指示完成相應(yīng)的作業(yè)活動?；顒影ǎ孩俨磷雷樱夯颊呓ㄊ职醋∽郎系母擅碜錾?、下、左、右或畫圈活動。②倒茶水：將茶水從茶壺里倒進(jìn)茶杯中。③物品擺放：將小物件向前、向左、向右放到指定位置。④模擬吃飯：用勺子將桌面碗里的10個彈珠逐一送到嘴邊后，再放回桌面另一個碗里。⑤用筷子夾取桌面上散放的小海綿塊，放在指定位置的碗里。每次20min，每天1次，每周6d，連續(xù)3周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療3周后，由不參與干預(yù)，且不清楚分組情況的同一位醫(yī)生采用中國行為性忽略測試-香港版(Chinese behavioral inattention test-Hong Kong version,CBIT-HK)量表進(jìn)行評估。CBIT-HK含有6項常規(guī)測試：短線劃消、字母劃消、星星劃消、臨摹圖形和線條、二分線段及表征性繪圖，共計146分,低于129分為有單側(cè)忽略；該量表還含有9項行為測試：瀏覽圖片、打電話、讀菜譜、閱讀文章、報時、設(shè)置時間、整理硬幣、抄寫地址和句子、找地圖和整理卡片，共計81分，61分為劃界線。CBIT-HK量表總評分為227分。分?jǐn)?shù)越低，說明患者偏側(cè)忽略癥越嚴(yán)重[4]。

2 結(jié)果

治療3周后，2組患者CBIT-HK常規(guī)測試評分、行為測試評分及總評分均較治療前有顯著提高(均P<0.01)，且觀察組3項評分均更高于對照組(均P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后CBIT-HK常規(guī)測試、行為測試及總評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏側(cè)忽略是大腦非優(yōu)勢半球損傷后最常出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，其典型的癥狀表現(xiàn)為對來自于病灶對側(cè)的各種刺激失去注意或?qū)ζ渥龀龇磻?yīng)，進(jìn)行加工、整合的能力缺損或喪失[5]。Karnath提出偏側(cè)忽略的核心缺陷是一種向右的定向偏斜，認(rèn)為可以通過各種不同形式的感覺刺激輸入來糾正偏側(cè)忽略患者的這種向右的定向偏斜[6]。本研究中2組患者將常規(guī)用于忽略訓(xùn)練的多種治療技術(shù)綜合應(yīng)用，通過多種感覺輸入誘導(dǎo)患者向左定向偏以中和其所出現(xiàn)的病理性的右側(cè)偏斜，取得顯著治療效果。這不僅驗證了上述理論，同時也提示多種治療方法疊加應(yīng)用可以有效改善偏側(cè)忽略癥。Karnath等[6]的研究證實多種感覺信號(如前庭覺信號、視覺信號、本體感覺信號等)可被大腦所識別，用來判定軀體所處的空間位置。Schr?der等[7]和Kerkhoff等[8]也先后研究過將多種治療方法結(jié)合應(yīng)用，對左側(cè)空間視覺探索、疾病失認(rèn)感的改善明顯優(yōu)于單用一種方法治療的效果。

近年來隨著腦科學(xué)的迅速發(fā)展，在這一領(lǐng)域內(nèi)最熱門的鏡像神經(jīng)元理論也被不斷應(yīng)用到臨床。鏡像治療是基于鏡像神經(jīng)元理論開展的，該理論的核心是鏡像神經(jīng)元對動作的觀察同樣可以引起與執(zhí)行該動作的腦區(qū)激活，即鏡像神經(jīng)元可提供一種能很好的統(tǒng)一動作感知與動作執(zhí)行的“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”[9]。而這種機(jī)制在對動作的理解、想象和運(yùn)動學(xué)習(xí)的神經(jīng)生理學(xué)過程中起著必不可少的作用。本研究中鏡像組患者面對鏡子，注視鏡中的肢體和手完成活動的動作過程?；顒拥脑O(shè)計從粗大的肢體活動開始，逐漸過度到手的精細(xì)活動，并且與日常生活中手功能的應(yīng)用保持一致。經(jīng)過3周的訓(xùn)練，結(jié)果顯示鏡像組患者的效果明顯優(yōu)于對照組。這一方面說明偏側(cè)忽略癥患者經(jīng)過短時間訓(xùn)練可以迅速改善；另一方面提示觀察鏡子中手的動作訓(xùn)練，可能直接調(diào)控鏡像神經(jīng)元活動，激活相應(yīng)腦區(qū)，促進(jìn)功能的改善。這與相關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)結(jié)果相似[10-11]。

鏡像治療改善腦卒中偏癱患者功能的報導(dǎo)很多，但其具體的神經(jīng)學(xué)機(jī)制目前尚不詳。就本研究結(jié)果分析，部分可能是由于偏癱患者的患側(cè)肢體在日常生活中被忽略或使用減少，從而導(dǎo)致次級皮層的重建過程，即在大腦中患側(cè)皮層的代表區(qū)域面積下降，導(dǎo)致了患側(cè)的運(yùn)動計劃和運(yùn)動控制的障礙[12]。本研究中盡管是健側(cè)手完成活動，但通過鏡面反饋給患者的恰恰是他的患側(cè)肢體完成的動作，這不僅在患者大腦內(nèi)形成患側(cè)肢體活動的“幻像”，通過鏡像神經(jīng)元激活支配患肢運(yùn)動的腦區(qū)[13]。同時也引發(fā)患者對患側(cè)肢體及空間的注意增強(qiáng),而偏側(cè)忽略癥本身就是一種空間注意障礙。另一方面有研究證實鏡像神經(jīng)元主要位于額下回后部、前運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)、頂下小葉等部位[14]，而右頂下小葉正是偏側(cè)忽略癥的關(guān)鍵受損區(qū)域[15]。患者通過觀察鏡中手的動作激活了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，從而修復(fù)和重組受損的右頂下小葉對左側(cè)空間的注意機(jī)制，因此改善其左側(cè)空間忽略癥狀。王偉等[16]研究也證實基于鏡像神經(jīng)元理論的手動作觀察對改善腦卒中患者偏側(cè)忽略具有確切療效。還有本研究中強(qiáng)化患者在鏡中觀察自己的動作，是鑒于有學(xué)者結(jié)合大腦磁共振的觀察研究證實，看鏡中自身的影像確實比其他情況的觀看，腦部活化量大、活化區(qū)域更多[17]，所以大大改善了忽略癥狀。

本研究中鏡像治療是通過一面普通的玻璃平面鏡反饋患者健側(cè)肢體的活動，患者易于配合執(zhí)行，而且操作簡便，相對于其他高科技治療技術(shù)，成本低廉，對于廣大患者來說易于接受和推廣。

綜上所述，鏡像治療結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練短期治療就能明顯改善腦卒中偏側(cè)忽略癥，但本研究觀察例數(shù)少，又缺乏進(jìn)一步隨訪跟蹤，故還需進(jìn)一步探討。