王善志 朱永俊 葉鳳 李國(guó)銓 韋傳娃 韓鋒 梁海琴 鐘良寶

[摘要] 目的 分析慢性腎臟?。–KD）3～5期未行腎臟替代治療的患者血清超敏心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平及其與腎臟相關(guān)指標(biāo)的依存關(guān)系。 方法 選擇2016年1月～2017年11月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的CKD3～5期未行腎臟替代治療，且排除嚴(yán)重心律失常、心肌梗死以及膿毒血癥的患者180例，收集血清超敏cTnI并與CKD分期、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、年齡、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血胱抑素（CYS-C）及血白蛋白（ALB）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，超敏cTnI在CKD3～5期檢測(cè)水平不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Pearson雙變量相關(guān)分析顯示，超敏cTnI與CKD分期、GFR、CYS-C呈線(xiàn)性相關(guān)（P < 0.05），與Scr、BUN、ALB及年齡無(wú)線(xiàn)性相關(guān)關(guān)系（P > 0.05）。逐步多重線(xiàn)性回歸分析顯示，超敏cTnI回歸方程Y = -0.043+0.023X（Y：cTnI，X：CKD3～5期）。 結(jié)論 可根據(jù)基于CKD分期的超敏cTnI回歸方程校正cTnI在CKD3～5期患者中的參考值，進(jìn)而為臨床決策提供參考。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎臟??；心肌肌鈣蛋白I；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；心肌梗死

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（c）-0069-03

Serum hypersensitivity cTnI level and its correlation with kidney related indicators in patients of chronic kidney disease from 3 to 5 stage

WANG Shanzhi1 ZHU Yongjun1 YE Feng2▲ LI Guoquan1 WEI Chuanwa1 HAN Feng2 LIANG Haiqin1 ZHONG Liangbao1

1.Department of Nephrology， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Hainan Province， Haikou 570100， China；2.Clinical Laboratory， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Hainan Province， Haikou 570100， China

[Abstract] Objective To analyze the level of serum hypersensitive cardiac troponin I （cTnI） in patients of chronic kidney disease （CKD） from 3 to 5 stage without renal replacement therapy. Methods A total of 180 patients of CKD from 3 to 5 stage without renal replacement therapy， severe arrhythmia， acute myocardial infarction and sepsis were selected in the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University from January 2016 to November 2017. Then their serum hypersensitivity cTnI were collected， and the correlation between the level of serum hypersensitivity cTnI and glomerular filtration rate （GFR）， age， serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， blood Cystatin-C （CYS-C） and blood albumin （ALB） were analyzed. Results The rank sum test of multiple independent samples showed that the level of serum hypersensitivity cTnI in patients of CKD from 3 to 5 stage without renal replacement therapy was different， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Pearson bivariate correlation displayed hypersensitivity cTnI was linearly correlated with CKD staging， GFR and CYS-C （P < 0.05）， and was not linearly correlated with Scr， BUN， ALB and age （P > 0.05）. The stepwise multiple linear regression analysis showed that the hypersensitive cTnI regression equation was Y = -0.043+0.023X （Y：cTnI，X：CKD3～5）. Conclusion The reference value of cTnI in the patients of CKD from 3 to 5 stage can be corrected according to the hypersensitive cTnI regression equation， and then it can be used as a reference for clinical decision of CKD.

[Key words] Chronic kidney disease； Hypersensitive cardiac troponin I； Acute coronary syndrome； Acute myocardial infarction

心血管疾病是終末期腎臟病患者死亡的主要原因之一[1-2]，血清超敏心肌肌鈣蛋白I（hypersensitive cardiac troponin I，cTnI）對(duì)診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有高特異性和敏感性[3]，但在臨床實(shí)踐中，3～5期慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者的超敏cTnI升高水平與心血管事件多不相符，而如何區(qū)分ACS與非ACS是臨床醫(yī)生需要經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題，這使得臨床醫(yī)生在面對(duì)CKD患者cTnI升高但無(wú)胸痛、胸悶等癥狀時(shí)需要更加注意。本研究通過(guò)分析未行腎臟替代治療且未發(fā)生過(guò)ACS的3～5期CKD患者血清cTnI水平以及與腎臟相關(guān)指標(biāo)的依存關(guān)系，期望為臨床決策給予理論支持與指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年11月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院且未行腎臟替代治療的3～5期CKD患者，診斷采用K/DOQI分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除診斷ACS、嚴(yán)重心律失常以及膿毒血癥的患者180例，平均年齡（60.76±15.54）歲。其中男124例，平均（62.77±15.18）歲；女56例，平均（56.29±15.52）歲；CKD 3期73例，CKD 4期51例，CKD 5期56例。

1.2 觀察及檢測(cè)指標(biāo)

CKD分期、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR或eGFR）、年齡、血清超敏cTnI、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血胱抑素C（CYS-C）、血白蛋白（ALB）。其中GFR取腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果，GFR使用針對(duì)中國(guó)人群校正的MDRD公式，即GFR（min·1.73 m2）=175×（Scr）-1.234×（年齡）-0.179×（0.79女性），其中，Scr單位為mg/mL，年齡單位為歲。超敏cTnI參考值為0.02～0.05 μg/L，使用直接化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)儀器為西門(mén)子全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀ADVIA Centaur XP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布、方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，若非正態(tài)分布或方差不齊采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距），即M（25%～75%）表示，組間比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。兩組數(shù)據(jù)相關(guān)性采用Pearson雙變量線(xiàn)性相關(guān)檢驗(yàn)，采用多重線(xiàn)性回歸分析數(shù)據(jù)間的依存關(guān)系。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD3～5期超敏cTnI水平的比較

CKD3～5期cTnI檢測(cè)水平呈非正態(tài)分布，經(jīng)多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)顯示，CKD3～5期cTnI檢測(cè)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 CKD3～5期超敏cTnI比較[μg/L，M（25%～75%）]

注：CKD：慢性腎臟??；cTnI：心肌肌鈣蛋白I

2.2 超敏cTnI與腎臟指標(biāo)的線(xiàn)性相關(guān)

cTnI與CKD分期、GFR、CYS-C呈線(xiàn)性相關(guān)（P < 0.05），其中相關(guān)性最大的是CKD分期；與Scr、BUN、ALB及年齡無(wú)線(xiàn)性相關(guān)（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 超敏cTnI與腎功能指標(biāo)的線(xiàn)性相關(guān)

注：cTnI：心肌肌鈣蛋白I；CKD：慢性腎臟??；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；CYS-C：血胱抑素C；Scr：血肌酐；BUN：尿素氮；ALB：白蛋白

2.3 超敏cTnI與腎功能指標(biāo)多重線(xiàn)性關(guān)系

將與超敏cTnI有線(xiàn)性相關(guān)的CKD分期、GFR、CYS-C作為自變最進(jìn)行逐步多重線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，最終納入超敏cTnI回歸模型中預(yù)測(cè)變量的指標(biāo)只有CKD分期（t = 3.681，P = 0.000）。其中常量為-0.043，偏回歸系數(shù)為0.023，回歸方程為Y = -0.043+0.023X（Y為超敏cTnI，X為CKD3～5期）。

3 討論

肌鈣蛋白（Tn）是由肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）3種亞單位組成的一個(gè)復(fù) 合體，受不同的基因調(diào)控與表達(dá)。TnC是鈣離子的結(jié)合亞基，存在于心肌及骨骼肌中，具有同源性。TnT是原肌球蛋白結(jié)合亞基，在骨骼肌和心肌中的表達(dá)分別受不同的基因調(diào)控。TnI是肌動(dòng)蛋白抑制亞基，心肌亞型相對(duì)骨骼肌亞型約有40%的不同源性，所以心肌TnT和TnI是心肌獨(dú)特的結(jié)構(gòu)蛋白，心肌損傷后肌鈣蛋白從心肌細(xì)胞釋放進(jìn)入血液，是心肌細(xì)胞壞死的敏感和特異的生化標(biāo)志物[5-7]。心電圖和肌鈣蛋白結(jié)合已成為診斷急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。隨著肌鈣蛋白測(cè)定方法的發(fā)展，超敏肌鈣蛋白檢測(cè)的問(wèn)世，極大地提高了早期診斷心肌梗死的敏感性，但特異性也隨之降低[9]。臨床中可發(fā)現(xiàn)多種疾病出現(xiàn)特異性肌鈣蛋白持續(xù)低水平升高[10-11]，給臨床帶來(lái)了極大的困擾。已有研究顯示，在未發(fā)生ACS的慢性腎衰竭患者中可觀察到cTnI水平升高[12-16]。本研究顯示，在3～5期CKD患者中，超敏cTnI與Scr、BUN、ALB及年齡無(wú)線(xiàn)性相關(guān)，而與CKD分期、GFR、CYS-C呈線(xiàn)性相關(guān)，這一結(jié)果與同類(lèi)型研究相似[17-18]，但由于相關(guān)系數(shù)均<0.5，表示其相關(guān)性較弱，分析可能的原因是cTnI由心肌細(xì)胞表達(dá)，本身不能被腎小球?yàn)V過(guò)，CKD3～5期雖可影響其表達(dá)及清除，但尚有心血管因素參與其中。進(jìn)一步研究顯示，超敏cTnI可與CKD分期建立回歸方程，可以校正超敏cTnI在CKD3～5期患者中的參考值，進(jìn)而為臨床決策做參考。

cTnI分子量為22.5 kD，屬大分子蛋白質(zhì)，不能被腎小球?yàn)V過(guò)，只在成人心肌細(xì)胞中表達(dá)，在慢性腎衰竭中升高的原因目前尚無(wú)定論。心力衰竭是腎功能衰竭的常見(jiàn)合并癥，在無(wú)心肌缺血及梗死的證據(jù)時(shí)可出現(xiàn)肌鈣蛋白的升高[19]。cTnI雖為大分子蛋白，但可分裂成小的顆粒，可被健康腎臟清除，腎小球?yàn)V過(guò)率下降使其清除減少[20]。慢性腎衰竭患者網(wǎng)狀內(nèi)皮組織系統(tǒng)清除大分子蛋白能力下降，同樣可能導(dǎo)致肌鈣蛋白的升高。以上幾種情況可能是慢性腎衰竭患者肌鈣蛋白升高的主要原因。

綜上，由于cTnI受CKD分期的影響，在CKD3～5期患者中，需通過(guò)公式校正其參考水平，且必須要關(guān)注患者是否出現(xiàn)胸痛、胸悶等疑似AMI癥狀，以及是否有心電圖和心肌肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)改變才能明確是否出現(xiàn)AMI。同時(shí)因本研究的病例較少，且cTnI在慢性腎衰竭中升高的確切機(jī)制仍有爭(zhēng)議，故尚需臨床進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2017-12-05 本文編輯：王 娟）