孫志向

(扶溝康復醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 扶溝 461300)

冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)是最重要的動脈粥樣硬化性心血管疾病之一，它有兩個主要的臨床特征：急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和勞力性心絞痛(effort angina pectoris，EAP)[1-2]。據(jù)報道盡管ACS與EAP都是由于動脈粥樣硬化引起的疾病，但冠狀動脈斑塊的病理表現(xiàn)在ACS患者和EAP患者之間有所不同[3]。全身性動脈粥樣硬化與CAD的臨床特征之間的關(guān)系尚未完全研究[4]。臂踝脈搏波速度是動脈僵硬度的有用標志，并且是動脈粥樣硬化疾病的良好預測指標[5]。目前國內(nèi)對于急性冠狀動脈綜合征和心絞痛患者臂踝脈搏波速度對比方面的研究較少，本研究檢測了冠狀動脈疾病患者的臂踝脈搏波速度以評估系統(tǒng)性動脈粥樣硬化并比較ACS和EAP患者之間臂踝脈搏波速度的區(qū)別，旨在為臨床上兩種疾病的鑒別診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年12月在我院首次進行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查的120例患者進行研究。根據(jù)患者病情將其分為3組，A組為ACS患者共40例，B組為EAP患者共40例，C組為無明顯冠狀動脈狹窄的疑似冠心病患者共40例。納入標準：(1)A組與B組患者分別符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學》[6]中關(guān)于ACS與EAP的診斷標準，C組為不符合上述兩種疾病診斷標準疑似CAD患者；(2)患者神智清晰可與醫(yī)護人員進行正常交流；(3)患者已獲知情同意；(4)年齡18歲及以上。排除標準：(1)有外周動脈疾病治療史的患者；(2)間歇性跛行的患者；(3)ABI<0.9。其中A組性別男性17例，女性13例；年齡42～87歲，平均(65.29±5.69)歲；B組男性16例，女性14例；年齡39～83歲，平均(67.21±5.22)歲；C組男性14例，女性16例；年齡41～86歲，平均(66.29±4.90)歲。3組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

A組患者在禁食12 h后抽取血樣，并且在臨床狀態(tài)穩(wěn)定時即在入院后約2 w時測量臂踝脈搏波速度。B組和C組患者在入院后次日禁食12 h后獲得血樣和臂踝脈搏波速度同樣在入院后第2天測量。因臂踝脈搏波速度值可能受血壓影響，患者臥床休息20 min后再進行測量。采用日本Colin公司生產(chǎn)的BP-203RPEⅡ(VP-1000)型硬化診斷裝置進行臂踝脈搏波速度，具體步驟按照該裝置操作說明進行，該裝置可以同時計算脈搏波速度 /腳踝臂指數(shù)(ABI)，ABI小于0.9的患者被排除在研究之外，因為ABI低于0.9時則臂踝脈搏波速度檢測值不準確。據(jù)報道臂踝脈搏波速度隨年齡增長A而增加，因此我們根據(jù)不同年齡組比較A組與B組患者的臂踝脈搏波速度。將患者分為4個年齡組：60歲以下(<60歲)，60歲以上不滿70歲，70歲以上不滿80歲和80歲以上(≥80)。所有研究方案符合赫爾辛基宣言的要求。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗或F檢驗，單變量相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析(以baPMV<1 400 cm/s及baPMV≥1 400 cm/s進行分類)，均以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般特征

各組之間在性別，體重指數(shù)，高血壓，糖尿病和吸煙狀況方面沒有顯著差異(P>0.05)。B組的年齡顯著高于其他組(P<0.05)。C組高密度脂蛋白水平明顯高于其他組(P<0.05)。結(jié)果見表1。B組臂踝脈搏波速度顯著高于A組(P<0.05)，結(jié)果見表2。

2.2 相關(guān)性分析和多變量回歸模型分析

單變量分析結(jié)果顯示年齡、診斷、高血壓、吸煙、糖尿病為臂踝脈搏波速度的影響因素(P<0.05)，多變量分析結(jié)果顯示年齡、診斷及吸煙為臂踝脈搏波速度獨立性影響因素(P<0.05)，結(jié)果見表3～4。在<60，60 s和70 s年齡組的患者中，B組的臂踝脈搏波速度顯著高于A組(P<0.05)，結(jié)果見圖1。

表1 3組患者一般特征對比

表2 3組臂踝脈搏波速度對比

表3 相關(guān)性分析

表4 多因素分析

*表示t=2.983，P<0.05；**表示t=3.018，P<0.01；***表示t=4.928，P<0.001

圖1 不同年齡組臂踝脈搏波速度對比

3 討 論

ACS和EAP不僅在臨床表現(xiàn)上有所不同，而且在冠狀動脈的病理學表現(xiàn)上也不同。ACS患者冠狀動脈斑塊稱為易損斑塊，其特征為脂質(zhì)積聚，纖維帽薄和炎性細胞浸潤。冠狀動脈斑塊破裂是ACS的誘因。因此這兩種疾病的全身動脈粥樣硬化可能不同。臂踝脈搏波速度是評估主動脈僵硬度最廣泛使用的方法之一，有報道稱臂踝脈搏波速度是心血管疾病的良好預測指標，高臂踝脈搏波速度患者的冠脈鈣迅速升高[7]。在本研究中，我們比較了ACS患者、EAP患者與疑似冠心病患者的臂踝脈搏波速度，EAP組的臂踝脈搏波速度顯著高于其他組，ACS組基本正常與疑似冠心病患者相似。本研究中的C患者不是正常對照組患者是因存在冠狀動脈危險因素和胸痛而被懷疑患有冠心病并接受了冠狀動脈造影的患者。以上結(jié)果表明ACS患者的全身動脈不會過度僵硬或硬化。

EAP的年齡顯著高于其他組，由于臂踝脈搏波速度隨著年齡增加而增加，我們比較了ACS和EAP組不同年齡組的之間的臂踝脈搏波速度值。在兩個疾病組中，臂踝脈搏波速度隨著年齡增加；然而EAP組的臂踝脈搏波速度在幾乎所有年齡組都顯著高于ACS組。在80歲以上的患者中，兩組之間無統(tǒng)計學差異，但EAP組具有更高的數(shù)值。ACS組60歲以下患者的臂踝脈搏波速度在正常范圍內(nèi)。因此認為臂踝脈搏波速度測量對預測年輕患者的ACS無用。ACS患者臂踝脈搏波速度檢測安排在入院后約2 w。ACS患者的藥物治療，康復和飲食開始并不穩(wěn)定。據(jù)報道雖然幾種藥物或治療可改善臂踝脈搏波速度，但是這些治療將有2個月的時間來改善[8-10]，因此在入院2 w后對患者進行臂踝脈搏波速度檢測對結(jié)果影響很小。

臂踝脈搏波速度受動脈介質(zhì)硬化和鈣化的影響，而動脈內(nèi)膜動脈粥樣硬化在ACS發(fā)病中起重要作用。鑒于預測結(jié)果我們認為動脈粥樣硬化和硬化不一定會同時發(fā)展。這些結(jié)果表明隨著全身動脈僵硬的發(fā)展EAP患者的冠狀動脈粥樣硬化或狹窄變化。然而在ACS患者中脆弱的斑塊發(fā)展與全身動脈硬化不同步。在EAP患者中當冠狀動脈狹窄病變超過動脈的75%時出現(xiàn)胸部癥狀，但在冠狀動脈狹窄低于50%時發(fā)生ACS。兩組之間臂踝脈搏波速度的顯著差異可能受到冠狀動脈狹窄的差異。我們的結(jié)論是臂踝脈搏波速度是EAP的好預測指標，但不適用于ACS。

ACS突然發(fā)生，并且進展迅速，經(jīng)常導致猝死。目前，在ACS發(fā)生之前難以預測和檢測ACS。我們認為測量臂踝脈搏波速度是預測EAP的有效方法。然而，冠狀動脈危險因素的早期發(fā)現(xiàn)和適當治療可能更有效地預防ACS。