郭劍華，易海玲，湯培榮

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠東醫(yī)院放射科，廣東 惠東 516300)

胃癌是臨床發(fā)病率和死亡率較高的常見惡性腫瘤，根據(jù)臨床統(tǒng)計資料，在低于35歲人群中，胃癌發(fā)病率高達3.0%～5.0%，我國每年新發(fā)胃癌患者約有40萬例，每年因為胃癌死亡的人數(shù)達到了30萬左右[1]。隨著各類診斷儀器設(shè)備的應(yīng)用以及人們健康意識的提升，早期胃癌的診斷率相對于先前明顯提升，為胃癌的早期治療奠定了基礎(chǔ)[2]。在早期胃癌手術(shù)治療中，胃癌根治術(shù)已經(jīng)逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在具體胃癌根治術(shù)過程中需要將攜帶病灶的組織和器官進行切除，清掃淋巴結(jié)，除此之外，部分病灶侵犯部位與血管較近，部分血管出現(xiàn)變異，增加了手術(shù)操作難度以及術(shù)后出血風(fēng)險，術(shù)前對變異性血管的檢出可為手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)[3]。為進一步提高胃癌根治術(shù)治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險，減少對術(shù)中血管的損傷。本文收集75例胃癌患者資料，總結(jié)螺旋CT血管成像檢查對胃癌根治術(shù)的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院2013年8月至2017年7月間收治的胃癌患者75例，均通過胃鏡檢查確診。其中男性46例、女性29例，最小年齡37歲、最大74歲，平均年齡(63.8±5.1)歲，所有患者符合胃癌根治術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，患者及其家屬在了解手術(shù)及麻醉須知后簽署知情同意書，各項檢查、診斷以及手術(shù)治療資料完整。

1.2 CT檢查方法 應(yīng)用飛利浦Ingenuity Core 128層螺旋CT，檢查前禁食4～6 h；向患者及其家屬進行CT檢查過程的完整說明，呼吸訓(xùn)練，要求患者在掃描時按照語音提示作屛氣配合。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，矩陣512×512，螺距53，層厚0.5 mm，層距0.3 mm；掃描范圍膈頂至髂前上棘水平。

所有患者均作CT平掃加血管成像檢查，平掃前肌肉注射20 mg鹽酸山莨菪堿，口服6 g產(chǎn)氣粉，當(dāng)患者有胃腔膨脹感后，進行仰臥位CT平掃。然后囑咐患者口服500 mL飲用水，再次水充盈CT平掃。之后通過Stellant 雙管高壓注射器經(jīng)肘中靜脈以4.0 mL/s注射速率注入造影劑歐乃派克(350 mg/mL)80 mL，并追加20 mL生理鹽水；動脈早期采用SureStart智能閾值觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)(region of interest ROI)放置于腹主動脈腔干水平，延時8 s后采用低劑量(120 kV，50 mA)對ROI行同層動態(tài)監(jiān)測掃描，每隔1 s掃描1次，當(dāng)ROICT值達到180 Hu時自動觸發(fā)動脈早期掃描；延時30 s觸發(fā)門脈期掃描；得到動脈早期，門靜脈期CT血管成像增強圖像。

Michels分型標(biāo)準(zhǔn)主要有：Ⅰ型：正常型，即肝總動脈(CHA)起源于腹腔動脈干(CA)，發(fā)出肝固有動脈(PHA)及胃十二指腸動脈(GDA)，前者繼續(xù)分出胃右動脈(RGA)及肝左右動脈(L/RHA)。Ⅱ型：胃左動脈梯度肝左動脈；Ⅲ型：腸系膜上動脈替代肝右動脈；Ⅳ型：胃左動脈替代肝左動脈(rLHA)，腸系膜上動脈替代肝右動脈(rRHA)；Ⅴ型：胃左動脈副肝左動脈；Ⅳ型：腸系膜上動脈代替副肝右動脈。

1.3 圖像后處理 將掃描獲得的數(shù)據(jù)進行薄層重建，層厚1.0 mm，應(yīng)用飛利浦星云工作站對動脈早期圖像數(shù)據(jù)進行多平面重建(multi-planner reformation，MPR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)、容積重建(volume renering，VR)，顯示各組胃供血動脈，由兩名高年資醫(yī)師盲法分別對影像作出判斷，結(jié)果不一致時，聘請第3位醫(yī)師評判。

1.4 觀察指標(biāo) 不同CT后處理技術(shù)對胃血管解剖類型顯示情況；患者胃左動脈、胃右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈以及胃網(wǎng)膜左動脈等血管顯示情況；正常以及解剖變異胃供血血管檢出情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行處理，用百分率(%)表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

本組75例，胃供血動脈成像質(zhì)量均較佳，動脈血供豐富，均來源于腹腔動脈。發(fā)自腹腔動脈干的胃左動脈和來自肝固有動脈的胃右動脈形成胃小彎動脈弓供血胃小彎。來自胃十二指腸動脈的胃網(wǎng)膜右動脈和來自脾動脈的胃網(wǎng)膜左動脈形成胃大彎動脈弓供血胃大彎。來自脾動脈的數(shù)支胃短動脈供應(yīng)胃底。胃后動脈可以是1支或2支，起自脾動脈的中1/3段，見圖1。

2.1 CT與手術(shù)對胃血管解剖類型比較 以術(shù)中分型為標(biāo)準(zhǔn)，按照Michels分型標(biāo)準(zhǔn)，本組75例，Ⅰ型70例，占93.3%，Ⅱ型2例，占2.7%；Ⅳ型1例，占1.3%；Ⅵ型2例，占2.7%；CT血管成像將1例Ⅵ誤判為Ⅳ型，診斷符合率為98.7%(74/75)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=0.000，P>0.05，見表1。

表1 患者術(shù)前螺旋CT血管成像與術(shù)中病理分型比較

2.2 CT與手術(shù)對不同部位胃血管顯示比較 在不同部位血管顯示情況方面，螺旋CT血管成像檢查中對1例患者胃右動脈沒有顯示出來，其余各部位的血管顯示與手術(shù)保持一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1例患者胃右動脈沒有顯示出來，主要是因為該患者的胃右動脈較為狹窄，影響到顯示效果，見表2。

表2 患者術(shù)前螺旋CT血管成像對不同部位血管顯示情況

2.3 CT與手術(shù)對不同部位解剖變異檢出對比 患者術(shù)前螺旋CT血管成像對血管解剖異常率檢出情況見表3，以手術(shù)診斷為依據(jù)，其中供胃血管正常70例，占93.3%，解剖變異5例，占6.7%。在解剖變異、供胃血管正常診斷方面，螺旋CT血管成像和手術(shù)證實完全一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在胃右動脈變異方面，其中2例患者起始于胃十二指腸動脈，2例患者起始于肝右動脈、1例患者起源于肝中動脈。

3 討 論

胃癌屬于常見惡性腫瘤，在各類惡性腫瘤中處于第3位，而在消化道惡性腫瘤中則居于首位[4-8]。臨床統(tǒng)計資料顯示，胃癌在胃部惡性腫瘤中占到了95.0%，患者以中老年人群為主，近年來呈現(xiàn)出年輕化發(fā)展趨勢[9-10]。隨著臨床研究的深入，現(xiàn)階段認為多種因素都能引發(fā)胃癌，比如不良生活習(xí)慣、幽門螺旋桿菌感染、慢性萎縮性胃炎、遺傳因素等[11]。長期以來，由于我國大多數(shù)人群沒有定期體檢的習(xí)慣，因而大多數(shù)確診的胃癌患者基本已經(jīng)處于中晚期，此時手術(shù)治療已經(jīng)無法發(fā)揮作用[12]。

隨著全社會對惡性腫瘤的關(guān)注，越來越多的人群開始重視健康體檢，加之腹部超聲檢查、胃鏡、X線鋇餐以及螺旋CT等多種診斷方法的應(yīng)用，早期胃癌診斷率有所上升[13]。早期胃癌檢出率為手術(shù)方法治療胃癌奠定了基礎(chǔ)，常用的手術(shù)有姑息性手術(shù)以及根治性手術(shù)。臨床文獻報道中指出胃癌根治術(shù)有效地提高了早期胃癌患者的治療效果，延長患者生存質(zhì)量以及生存質(zhì)量[14]。在常規(guī)早期胃癌開腹根治術(shù)的基礎(chǔ)上，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展也在胃癌早期治療中得到了應(yīng)用[15]。

采用胃癌根治術(shù)治療胃癌期間，不僅需要保證局部病灶切除徹底、淋巴結(jié)清掃完整，同時還需要注意手術(shù)操作難點，比如解剖層面較為復(fù)雜、胃周圍血管分布著一定的淋巴結(jié)，操作過程中很容易引發(fā)血管損傷，造成術(shù)中或者術(shù)后出血，增加手術(shù)治療風(fēng)險，基于此，對胃癌患者實施胃癌根治術(shù)前需要盡可能明確血管分布以及血管解剖異常情況，從而避免手術(shù)操作的盲目性，提高手術(shù)操作的安全性[16-18]。

本組對行胃癌根治術(shù)患者在術(shù)前通過螺旋CT血管成像技術(shù)進行全面檢查，通過檢查了解不同患者的胃部血管分布、血管解剖異常以及對應(yīng)的血管分型等，在血管分型方面，螺旋CT血管成像與手術(shù)病理分型符合率為98.7%，螺旋CT血管成像在胃左動脈、胃短動脈以及胃網(wǎng)膜左、右動脈的診斷與手術(shù)病理符合率為100.0%，與胃右動脈手術(shù)病理符合率為98.7%，1例患者胃右動脈無法顯示是因為患者的動脈較細。在血管解剖變異檢出率方面，螺旋CT血管成像檢查方法與手術(shù)病理診斷方法證實具有高度一致性，綜合上述幾點，表明螺旋CT血管成像能夠較好的顯示胃癌患者主要血管以及血管解剖變異，為患者采用胃癌根治術(shù)治療提供了更多的資料信息。有學(xué)者在文獻報道中指出，對胃癌患者在術(shù)前采用螺旋CT血管成像，能夠明確患者病灶血管分布情況、血管周邊淋巴結(jié)分布情況以及病灶周邊存在的主要血管等，這些信息都可以作為患者術(shù)中保護血管的關(guān)鍵，避免手術(shù)中造成的血管損傷[19-20]。

對于胃癌患者實施螺旋CT血管成像檢查過程中應(yīng)注意以下幾點：(1)根據(jù)患者螺旋CT血管成像檢查情況，確定患者是否需要再進行血管造影檢查，對于螺旋CT檢查后相關(guān)血管顯示清晰的，可避免使用血管造影，減少對患者的傷害，根據(jù)檢查結(jié)果做好患者的溝通工作，尤其是出現(xiàn)血管畸形或者血管鈣化患者；(2)不同患者在增強掃描過程中會因為個體差異性造成不同增強掃描時間存在差異性，而動脈早期采用Sure Start智能閾值觸發(fā)掃描可以根據(jù)監(jiān)控到造影劑填充情況自動觸發(fā)啟動掃描，可以成功鋪抓到動脈早期圖像；(3)術(shù)前做好全面檢查，對于造影劑過敏、嚴重肝腎心肺功能不全、家屬不予配合患者，應(yīng)避免使用螺旋CT血管成像；(4)重視各類圖像重建技術(shù)的應(yīng)用，依靠圖像重建技術(shù)以及處理措施能夠提高影像資料的清晰度，保證影像資料滿足臨床需求，為胃癌根治術(shù)手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，對胃癌患者在術(shù)前實施螺旋CT血管成像檢查，能夠較好的顯示出患者胃部不同血管，明確胃部血管解剖正?；蛘弋惓?，并為胃癌根治術(shù)的治療提供重要參考，提高手術(shù)操作的安全性，值得推廣應(yīng)用。

(此文圖1見封三)

文見第95-97頁

圖1 胃癌患者圖像后處理胃供血動脈顯示情況