司華新 金雅茹 喬曉霞 田曉宇 劉欣藝 董莉娟 劉 娜 王翠麗

(山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012)

衰弱可增加老年人跌倒、殘疾、住院及死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕，但目前衰弱被認(rèn)為是一種可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)〔2〕，尤其在衰弱早期進(jìn)行干預(yù)，可以有效逆轉(zhuǎn)衰弱、減緩衰弱進(jìn)展及不良結(jié)局的產(chǎn)生。因此，早期識(shí)別衰弱十分重要，有助于幫助健康照護(hù)者及時(shí)采取干預(yù)措施。Tilburg衰弱量表(TFI)是由荷蘭學(xué)者Gobbens等〔3〕于2010年在衰弱整合模型基礎(chǔ)上研發(fā)的一種多維衰弱篩查工具。與其他僅關(guān)注生理衰弱的篩查工具如Fried身體表型〔1〕相比，TFI涵蓋了衰弱評(píng)估的多個(gè)維度(生理、心理、社會(huì))，可以更好地預(yù)測(cè)不良結(jié)局〔4〕；相比于其他多維衰弱評(píng)估工具如衰弱指數(shù)(FI)〔5〕，TFI不含有與衰弱相關(guān)但不同屬性的慢病和殘疾測(cè)量條目；而且TFI為自我報(bào)告式的標(biāo)準(zhǔn)化問卷，不含身體性能客觀測(cè)試，測(cè)量方式更為靈活，且評(píng)分簡(jiǎn)便。TFI已被廣泛應(yīng)用于荷蘭、葡萄牙等多個(gè)國(guó)家的社區(qū)老年人中，具有良好的信效度〔3,6〕，且對(duì)不良健康結(jié)局有較好的預(yù)測(cè)作用〔7〕。中文版TFI用于濟(jì)南市社區(qū)老年人衰弱評(píng)估中，信效度較好〔8〕。相比于社區(qū)老年人，機(jī)構(gòu)老年人對(duì)殘疾、死亡等不良結(jié)局的易感性更高〔9〕，因此有必要對(duì)機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行早期衰弱篩查。然而，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏TFI在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中的信效度檢驗(yàn)，TFI能否推廣用于機(jī)構(gòu)老年人的衰弱評(píng)估有待驗(yàn)證。本研究將中文版TFI應(yīng)用于我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人，檢驗(yàn)其信效度，以期為機(jī)構(gòu)老年人早期衰弱篩查提供科學(xué)而簡(jiǎn)易的工具。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 根據(jù)濟(jì)南市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)注冊(cè)信息，2015年12月至2016年1月，采用方便抽樣法調(diào)查山東省濟(jì)南市24家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的273名老年人，7～15 d后，隨機(jī)選取其中20名老年人進(jìn)行重測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲；(2)可正常溝通交流；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重度認(rèn)知障礙者;(2)有嚴(yán)重精神疾病者。年齡60～92歲，平均(77.7±8.0)歲，其中女160人，男113人；197人喪偶(72.2%)；151人為小學(xué)及以下教育水平(55.3%)；91人(33.3%)有輕至中度認(rèn)知障礙，132人(48.4%)患共?。蝗粘Ｉ钅芰?ADL)及工具性ADL(IADL)殘疾發(fā)生率分別為56.8%(155人)、83.8%(228人)。

1.2一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、共病(包括高血壓、冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、哮喘、腦卒中、關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病、癌癥10種慢性疾病，患2種及以上慢病定義為共病〔10〕)等。

1.3認(rèn)知功能 采用簡(jiǎn)易認(rèn)知狀態(tài)問卷〔11〕(SPMSQ)評(píng)估老年人的認(rèn)知功能，共10個(gè)條目,答錯(cuò)一項(xiàng)計(jì)1分,總分為0～10分。初中文化程度認(rèn)知功能判定標(biāo)準(zhǔn)為：0～2分者為正常；3～4分為輕度認(rèn)知障礙；5～7分為中度認(rèn)知障礙；8～10分為重度認(rèn)知障礙。小學(xué)及以下文化程度允許錯(cuò)誤數(shù)再多一個(gè)；高中以上文化程度允許的錯(cuò)誤數(shù)要少一個(gè)。SPMSQ 作為一個(gè)初篩工具，排除重度認(rèn)知障礙者。

1.4中文版TFI 該量表〔8〕共15個(gè)條目，包含生理、心理及社會(huì)3個(gè)維度。其中生理維度含8個(gè)條目：身體健康、無(wú)故的體重下降、行走困難、平衡能力差、視力差、聽力差、雙手無(wú)力、疲勞感；心理維度含4 個(gè)條目：記憶力減退、抑郁癥狀、焦慮情緒、應(yīng)對(duì)能力下降；社會(huì)維度共3 個(gè)條目：獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系缺乏、社會(huì)支持減少。量表各條目采用二分類計(jì)分法，每個(gè)條目存在計(jì)1分，不存在計(jì)0分，總分為0～15分，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越重，原版量表判定≥5 分為衰弱〔3〕。

1.5FI 由Rockwood等〔5〕在累計(jì)健康缺陷理論基礎(chǔ)上提出，是通過一系列的軀體、心理、社會(huì)及功能方面的“非典型疾病表現(xiàn)” 來描述老年人的衰弱情況，使用廣泛且效度檢驗(yàn)較為完善，常被研究者用作衰弱篩查的外部標(biāo)準(zhǔn)〔12〕。由于目前FI缺陷指標(biāo)的選擇并無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，本研究根據(jù)FI構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)程序〔13〕，共納入37個(gè)缺陷進(jìn)行計(jì)算，涵蓋認(rèn)知、殘疾、自評(píng)健康、長(zhǎng)期服藥、軀體癥狀(跌倒、尿失禁、聽力損傷、視力損傷)、慢性疾病、抑郁、社會(huì)支持、身體測(cè)量(握力、身體質(zhì)量指數(shù))方面，采用已有研究中確定的衰弱界點(diǎn)>0.35判定衰弱〔14〕。

1.6身體功能狀況 ADL和IADL分別用Katz指數(shù)〔15〕和Lawton量表〔16〕進(jìn)行評(píng)估。前者包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、床椅移動(dòng)、如廁、控制大小便6個(gè)條目；后者包括做飯、做家務(wù)、洗衣、服藥、使用交通工具、購(gòu)物、處理錢物、打電話8個(gè)條目，只要參與者回答有一個(gè)條目不能獨(dú)立完成即認(rèn)為身體功能殘疾。

1.7調(diào)查方法 研究者在征得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行面對(duì)面訪談式調(diào)查，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并及時(shí)收回。共發(fā)放問卷290份，回收有效問卷273份(94.1%)。

2 結(jié) 果

2.1效標(biāo)效度 FI與中文版TFI得分呈中等程度正相關(guān)(r=0.51,P<0.001)。以FI判定的衰弱為效標(biāo)時(shí)，中文版TFI的診斷性能中等(AUC=0.82,95%CI=0.77～0.88)，見圖1。根據(jù)Youden指數(shù)最大原則確定中文版TFI的最佳臨界值為3，相應(yīng)的敏感度為79.2%，特異度為72.1%，Youden指數(shù)為51.3%。以ROC曲線確定的中文版TFI的最佳臨界值(≥3)為衰弱篩查切點(diǎn)(表1)。FI定義的衰弱發(fā)生率(53.0%，125人)與中文版TFI定義的衰弱發(fā)生率(55.1%，130人)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。中文版TFI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76.2%、75.8%，正確分類率為75.9%，Kappa系數(shù)為0.51(P<0.001)。

2.2已知群組區(qū)分效度 在≥85歲、女性、患共病、ADL殘疾及IADL殘疾組老年人中，中文版TFI得分顯著較高(P<0.05)，見表2。

圖1 以FI為效標(biāo)的中文版TFI診斷衰弱的ROC曲線

中文版TFInFI衰弱(>0.35)健康(≤0.35)Kappa值P值衰弱(≥3)13099310.51<0.001健康(<3)1062680合計(jì)2361)125111

1)數(shù)據(jù)缺失，下表同

表2 不同年齡組、性別、患共病及身體功能狀況老年人的中文版TFI得分〔M(Qn)，分〕

2.3信度 中文版TFI的Cronbach α系數(shù)為0.75。間隔7～15 d后對(duì)20名老年人進(jìn)行重測(cè)，中文版TFI兩次測(cè)量結(jié)果的ICC為0.76(P<0.001)。

3 討 論

本研究與在中國(guó)社區(qū)老年人中以FI作為效標(biāo)的結(jié)果相似(AUC=0.86)〔8〕，與葡萄牙研究中以另一多維衰弱測(cè)評(píng)指標(biāo)(GFI)為效標(biāo)的結(jié)果(AUC=0.89)也接近〔6〕。根據(jù)Youden指數(shù)最大原則，中文版TFI在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中的衰弱臨界值為3，低于國(guó)外研究在社區(qū)老年人中確定的衰弱臨界值，如荷蘭的研究中以格羅寧根活動(dòng)受限量表(GARS)為效標(biāo)和葡萄牙研究中以GFI為效標(biāo)確定的臨界值均為5〔3,6〕。這可能是由于中國(guó)與西方國(guó)家的文化差異導(dǎo)致，在中國(guó)傳統(tǒng)文化中，老年人有可能為保全面子高報(bào)自身的身體狀況，導(dǎo)致中國(guó)老年人中易出現(xiàn)衰弱低報(bào)現(xiàn)象。此外，本研究在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中確定的中文版TFI臨界值也低于在社區(qū)老年人中確定的臨界值(4)〔8〕，可能的原因如下：一是相比于社區(qū)老年人，機(jī)構(gòu)老年人身心功能更差、衰弱狀況更嚴(yán)重，而TFI條目采用二分類計(jì)分法，不能區(qū)分功能下降的嚴(yán)重程度，滿足較少的條目數(shù)可能就已達(dá)到發(fā)生衰弱的界點(diǎn)；二是與社區(qū)老年人不同，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人均為非獨(dú)居，TFI中“獨(dú)居”條目的陽(yáng)性率為0，由此導(dǎo)致同樣以FI(不含獨(dú)居條目)為效標(biāo)時(shí)，機(jī)構(gòu)老年人中TFI臨界值較低。這也反映了需在不同國(guó)家、不同人群中進(jìn)行TFI信效度檢驗(yàn)的必要性。

本文表明中文版TFI對(duì)衰弱篩查的真實(shí)性良好，說明該量表具有較好的排除和確診老年人衰弱的準(zhǔn)確性。對(duì)于一個(gè)衰弱篩查工具而言，高敏感度和高陰性預(yù)測(cè)值是最重要的特征〔19〕，可以最大程度地識(shí)別出有衰弱風(fēng)險(xiǎn)的老年人，減少漏診衰弱老年人的比例，由此看來，中文版TFI對(duì)于機(jī)構(gòu)老年人是一個(gè)有效的衰弱篩查工具。本研究說明TFI具有較好的可靠性。

本文表明TFI具有良好的已知群組區(qū)分效度。以往研究指出，增齡、女性、共病是衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔1,20〕。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人機(jī)體系統(tǒng)功能逐漸下降，不斷積累的健康問題使得其生理儲(chǔ)備透支，無(wú)法有效抵御外界不良刺激導(dǎo)致衰弱〔1〕；但本研究中60～75歲的老年人衰弱得分最高，可能的原因是該年齡段老年人功能狀況較差不能獨(dú)立生活，才會(huì)選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，從而使得該年齡段老年人衰弱得分較高。女性易發(fā)生衰弱可能與其絕經(jīng)后雌激素水平降低，影響肌肉力量及女性心理方面更為敏感、脆弱有關(guān)〔21〕。以往研究顯示慢病與衰弱有很強(qiáng)的相關(guān)性，慢性疾病會(huì)加重衰弱的發(fā)展、惡化，加速不良結(jié)局的發(fā)生，影響老年人預(yù)后〔22〕。本研究還發(fā)現(xiàn)中文版TFI能夠有效區(qū)分ADL或IADL殘疾老年人，與已有研究結(jié)果一致〔3,7,23〕。信度是指量表的穩(wěn)定性與可靠性，信度越好，量表的隨機(jī)測(cè)量誤差越小。通常認(rèn)為，總量表的內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)應(yīng)在0.70以上〔24〕，本研究表明中文版TFI具有較好的內(nèi)部一致性，與其他語(yǔ)言版本TFI的Cronbach α系數(shù)(0.67～0.78)接近〔3,6,8〕。

本研究重測(cè)的ICC大于可接受的標(biāo)準(zhǔn)(ICC≥0.70)〔25〕，這一結(jié)果提示中文版TFI具有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。但該結(jié)果低于中國(guó)及其他國(guó)家社區(qū)老年人中的重測(cè)結(jié)果(0.87～0.91)〔3,6,8〕，可能是由于在相似的重測(cè)時(shí)間間隔內(nèi)，機(jī)構(gòu)老年人比社區(qū)老年人的身體、心理變化更大導(dǎo)致。

綜上，中文版TFI可用于機(jī)構(gòu)老年人的早期衰弱篩查。今后有必要進(jìn)行縱向研究來檢驗(yàn)TFI對(duì)機(jī)構(gòu)老年人不良結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。