王 寶 趙 暉 鄒勤光 賈春祎 孫少林 曲明江 張曉凱 趙 鑫 王啟文 張立新

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長(zhǎng)春 130062)

惡性腫瘤患者免疫功能受到抑制〔1～3〕。不論手術(shù)創(chuàng)傷大小，患者術(shù)后的免疫功能都受到抑制〔4，5〕。手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后免疫功能受抑制越強(qiáng)〔6〕，隨著胸外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)(VATS)更多應(yīng)用于肺癌根治術(shù)中，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，VATS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)〔7〕，且遠(yuǎn)期生存更有優(yōu)勢(shì)〔8〕，這可能與VATS的創(chuàng)傷輕，對(duì)患者免疫功能影響小有關(guān)。本研究對(duì)比VATS與胸腔鏡輔助小切口(VAMT)肺癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及免疫功能影響。

1 資料與方法

1.1研究資料 對(duì)2016年6月至2017年12月吉林省腫瘤院125例肺癌根治術(shù)患者回顧性分析。VATS組(58例):男32例，女26例;年齡60～74歲，平均(68.3±4.7)歲;左肺上葉切除者14例，左肺下葉切除者8例，右肺上葉切除者16 例，右肺下葉切除者12例，右肺中葉切除者8例。VAMT組(67例):男35例，女32例;年齡60～76歲，平均(69.3±5.5)歲;行左肺上葉切除者15例，左肺下葉切除者13例，右肺上葉切除者18例，右肺下葉切除者10例，右肺中葉切除者11例。兩組手術(shù)切除位置、年齡、性別無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 兩組均在全麻雙腔氣管插管單肺通氣下進(jìn)行，行解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。VATS采用三孔法，取腋中線第7肋間長(zhǎng)約1 cm切口為觀察孔。腋前線第4或第5肋間長(zhǎng)約3 cm切口為主操作孔，腋后線與肩胛下角線之間第8肋間長(zhǎng)約2 cm切口為副操作孔，使用切口保護(hù)套撐開(kāi)保護(hù)切口；VAMT組取腋中線第8肋間長(zhǎng)約1 cm切口為觀察孔，另于腋前線至肩胛下角線之間，第4或第5肋間行長(zhǎng)10～12 cm小切口，用肋骨撐開(kāi)器撐開(kāi)6～8 cm。

1.3觀察指標(biāo) 比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流量、肺炎發(fā)生率及免疫功能的變化。分別于手術(shù)前及手術(shù)后第1天，第8天檢測(cè)患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷(NK)細(xì)胞、CD4+/CD8+。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，與VAMT組相比，VATS組術(shù)后胸腔閉式引管留置時(shí)間較短，術(shù)后引流量較少，肺部炎癥發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2治療前后免疫功能對(duì)比 兩組術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+、NK及CD4+/CD8+水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與手術(shù)前相比，術(shù)后第1天CD3+、CD4+、NK細(xì)胞、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前不同程度降低(P<0.05)，CD8+水平則明顯高于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后第8天VATS組各項(xiàng)恢復(fù)至接近術(shù)前水平，與術(shù)前相比無(wú)明顯差異(P>0.05)，而VAMT組CD3+、CD4+、NK細(xì)胞、CD4+/CD8+水平仍較術(shù)前不同程度降低，差異顯著(P<0.05)，CD8+水平接近術(shù)前，與術(shù)前無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組相比，術(shù)后第1天、第8天，VAMT組較VAMT組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低更加顯著(P<0.05)，VAMT組術(shù)后第1天CD8+水平較VATS組顯著升高(P<0.05)，而術(shù)后第8天，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

與VATS組比較：1)P<0.05

表2 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與VATS組比較：2)P<0.05

3 討 論

目前電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)已成為治療非小細(xì)胞肺癌的主要手術(shù)方式，2006年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南將胸腔鏡手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式應(yīng)用于肺癌切除術(shù)中，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比可以減少術(shù)后細(xì)胞因子釋放，從而降低細(xì)胞毒性反應(yīng)〔9〕，且VATS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)勢(shì)〔7〕。研究表明，與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)相比，VATS可以減輕手術(shù)對(duì)患者免疫功能的抑制〔10,11〕。胸腔鏡肺癌根治術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者長(zhǎng)期生存更有優(yōu)勢(shì)〔8〕，這可能與胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕，對(duì)患者免疫功能影響小有關(guān)。人體的抗腫瘤免疫主要以細(xì)胞免疫為主,腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體細(xì)胞免疫功能改變有直接關(guān)系，T淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫中起著中心調(diào)控作用〔12〕。多項(xiàng)研究證實(shí)〔2，3〕,當(dāng)T淋巴細(xì)胞亞群在數(shù)量及功能上發(fā)生異常時(shí),便可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂，誘發(fā)一系列病理變化,包括腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。手術(shù)創(chuàng)傷能明顯抑制細(xì)胞免疫及體液免疫功能〔13〕,主要表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面:(1)血液中T細(xì)胞總數(shù)減少及其亞群比例失調(diào);(2)T細(xì)胞對(duì)有絲分裂原、抗原誘導(dǎo)的增殖反應(yīng)能力降低。國(guó)內(nèi)外報(bào)道〔14～16〕，比較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)和VATS對(duì)患者免疫功能的抑制情況，結(jié)果表明，兩種術(shù)式術(shù)后患者血液中淋巴細(xì)胞總數(shù)均不同程度下降，但傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者CD4+T、NK細(xì)胞的抑制較VATS更加明顯，且抑制時(shí)間長(zhǎng)。說(shuō)明VATS對(duì)機(jī)體免疫功能保護(hù)的更好，有利于降低術(shù)后感染性并發(fā)癥，加速病人康復(fù)〔17〕。