榮小翠 康一鶴 武中林 吳勇超 李智崗 趙俊京

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050011)

我國乳腺癌的發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位〔1〕。我國老年乳腺癌患者占所有乳腺癌患者的25%左右，此外，老年人群的特殊性導(dǎo)致治療手段和預(yù)后的評價(jià)也存在差異。將老年乳腺癌患者的分子分型、X線攝影表現(xiàn)和相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)綜合起來分析的研究報(bào)道罕見。本研究旨在探討老年乳腺癌X線表現(xiàn)與分子分型及病理特點(diǎn)的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1病例資料 2014年11月到2015年11月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院行乳腺X線攝影檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的老年乳腺癌(≥65歲)136例患者，均為女性，年齡65～91歲,平均 69.65 歲,中位年齡68歲。記錄每一位患者的臨床及病理特征，包括腫瘤大小、脈管瘤栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

1.2儀器設(shè)備及方法 X線攝影檢查采用德國 Siemens Mammomat Novation DR全野數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)。常規(guī)頭尾位(CC)、內(nèi)外斜位(MLO)攝片，必要時(shí)加照側(cè)位(ML)。由兩名高年資醫(yī)師應(yīng)用美國放射學(xué)會(ACR)制定的乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)對乳腺癌X線攝影表現(xiàn)進(jìn)行規(guī)范化的描述分析。

1.3病理學(xué)檢查 采用免疫組織化學(xué)法(IHC)檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子(Her)-2、Ki-67的表達(dá)。根據(jù)2015版中國ER 、PR檢測指南〔2〕：當(dāng)≥1%的腫瘤細(xì)胞核呈現(xiàn)不同程度的著色時(shí)，即為陽性。Her-2的判定標(biāo)準(zhǔn)參照根據(jù)2014版中國Her-2檢測指南〔3〕：IHC為Her-2陽性，IHC 0和+為Her-2陰性。IHC為Her-2不確定病例，進(jìn)一步行熒光原位雜交技術(shù)(FISH)進(jìn)行檢測，比值>2.0視為陽性。根據(jù)乳腺癌分子分型〔4〕判定標(biāo)準(zhǔn)分為LuminalA型：ER與PR(≥20%)(+)、Her-2(-)、Ki-67<14%；LuminalB型：(1)Her-2陰性：ER(+)、HER-2(-)，同時(shí)Ki-67≥14%或PR陰性或低表達(dá)(<20%)；(2)Her-2陽性：ER(+)、Her-2(+)，Ki67任何水平，PR任何水平；Her-2過表達(dá)型：ER(-)、PR(-)、Her-2(+)；三陰性型：ER(-)、PR(-)、Her-2(-)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用 SPSS21.0 軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)及F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 不同分子分型患者主要組織學(xué)類型均為浸潤性導(dǎo)管癌(表1)。

2.2老年乳腺癌分子分型表達(dá)與X線攝影表現(xiàn)關(guān)系 最常見的X線表現(xiàn)為腫塊(68.4%)，腫塊伴鈣化占22.8%，結(jié)構(gòu)扭曲或致密影伴鈣化占5.2%，結(jié)構(gòu)扭曲或致密影占2.9%，僅0.7%表現(xiàn)為單純鈣化。不同分子分型間老年乳腺癌X線表現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002)。X線表現(xiàn)伴鈣化在四種分子分型間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)，見表2。表3顯示LuminalB不同亞型間老年乳腺癌的X線表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。LuminalB中Her-2陽性亞型更易發(fā)生鈣化(P=0.007)。

表1 不同分子亞型老年乳腺癌的病理特點(diǎn)比較(n)

表2 不同分子分型間老年乳腺癌的X線表現(xiàn)特征(n)

表3 LuminalB型不同亞型間老年乳腺癌的X線表現(xiàn)特征(n)

3 討 論

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性腫瘤，由于個(gè)體化醫(yī)療模式的要求，評估乳腺癌的傳統(tǒng)指標(biāo)，如患者年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)類型及分級、激素受體狀態(tài)等指標(biāo)已不能充分反映乳腺癌的生物學(xué)特征。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，分子分型為認(rèn)識乳腺癌提供了嶄新的視角，為乳腺癌患者的個(gè)體化治療提供了更多信息〔5〕。Perou等〔6〕最先對乳腺癌的基因表達(dá)進(jìn)行研究,并提出了乳腺癌的分子分型。乳腺X線檢查不可能取代穿刺活檢對于受體的檢測，然而它能幫助臨床醫(yī)師作出關(guān)于進(jìn)一步檢查和治療的決定，例如，當(dāng)病變在乳腺X線攝影上表現(xiàn)為廣泛的微鈣化時(shí)，可考慮其分子分型為Her-2過表達(dá)型可能性大，因此該病人的早期治療推薦為新輔助化療。另外病理實(shí)驗(yàn)室檢測也存在假陰性和假陽性結(jié)果的可能性，這時(shí)乳腺X線攝影表現(xiàn)可給予提示。例如X線上病變表現(xiàn)為單純微鈣化時(shí)，而病理檢測分子分型為三陰性，這就提示存在假陰性的可能性，因?yàn)閮H4%的表現(xiàn)為微鈣化的乳腺癌為三陰性〔7〕，這就需要進(jìn)一步重新對受體進(jìn)行檢測。

不同的研究對乳腺癌各分子分型所占比例的報(bào)道不一，整體乳腺癌中50%～70%表現(xiàn)為Luminal型 。本研究與既往文獻(xiàn)報(bào)道有差異〔8～11〕，考慮與分子分型診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究群體不同有關(guān)。本研究分子分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)充分考慮到Ki-67及PR的因素，故LuminalA型減少了，相應(yīng)的LuminalB型就增加了。本研究中老年乳腺癌Luminal型所占比例較高，Her-2過表達(dá)型和三陰性型比例較低，這和既往臨床報(bào)道的老年患者中激素受體陽性比例更高的結(jié)論相一致〔12〕。本研究與部分文獻(xiàn)報(bào)道相符〔13〕；其中LuminalA型腫瘤最小,其較小的病灶提示較低的侵襲性。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓與分子分型間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與楊錢等〔14〕結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示不同分子分型老年乳腺癌患者的X線攝影表現(xiàn)不同，與其他研究一致〔15,16〕，即Her-2表達(dá)陽性的乳腺癌更可能出現(xiàn)鈣化。另外本研究支持鈣化與Her-2表達(dá)明顯相關(guān)。多數(shù)研究顯示，三陰性型乳腺癌缺乏特征性惡性征象，多表現(xiàn)為邊緣光滑腫塊，毛刺少見〔17,18〕，而本研究顯示三陰性型老年乳腺癌患者腫塊邊緣毛刺較多見，考慮可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上，老年乳腺癌中，Luminal型所占比例最高，尤其是LuminalB型，不同分子分型均以浸潤性導(dǎo)管癌最為常見；不同分子分型老年乳腺癌患者的X線攝影表現(xiàn)不同，LuminalA 型和三陰性型表現(xiàn)為單純腫塊較多見，Her-2過表達(dá)型鈣化發(fā)生率最高，LuminalB中Her-2陽性亞型更易發(fā)生鈣化。本研究局限在于病例數(shù)較少，影像檢查手段較單一。未來將增加樣本量，根據(jù)實(shí)際情況盡量對患者進(jìn)行多種影像檢查，以期更好地認(rèn)識影像特征與分子腫瘤生物學(xué)間的關(guān)系。