王智慧

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胃腸外科皮膚病房，遼寧 沈陽 110004)

據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布的關(guān)于2015年中國癌癥統(tǒng)計結(jié)果〔1〕顯示，我國胃癌發(fā)病例數(shù)約為 67.9萬，其發(fā)病例數(shù)僅次于肺癌(73.3萬)，高于食管癌(47.8萬)及肝癌(46.6萬)， 其中65歲后人群中顯著增高，發(fā)病率達(dá)到 28.5%。手術(shù)切除成為主要的治療方法〔2〕。然而，手術(shù)作為一個應(yīng)激源，嚴(yán)重影響患者的心理活動〔3〕；對于大部分患者，術(shù)后還需要承受化放療等其他治療方法，療程較長、不良反應(yīng)較重且花費較高，這也促使了患者術(shù)后抑郁癥狀的發(fā)生〔4〕。而在老年這個特殊人群中，胃癌術(shù)后的抑郁發(fā)病率更高。抑郁可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些軀體癥狀，同時又加重腫瘤的相關(guān)癥狀；這種惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔5〕。因此，抗抑郁治療在腫瘤綜合治療中，已被逐漸重視。然而，由于社會、家庭及患者本身的認(rèn)知等原因，患者對抗抑郁藥還有很多抵觸情緒，服藥依從性較差〔6，7〕。本研究對胃癌術(shù)后抑郁患者服用抗抑郁藥依從性進(jìn)行分析，了解影響患者服藥依從性的獨立危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例來源于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胃腸減肥外科2015年1月至2018年3月的63例胃癌術(shù)后抑郁患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為胃癌，TNM分期為Ⅱ期或Ⅲ期；②手術(shù)方式為根治性手術(shù)，術(shù)后不合并嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后預(yù)計生存期超過1年；③由心理科醫(yī)生會診診斷為術(shù)后抑郁，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔8〕-24評分≥21分，患者根據(jù)會診意見服用抗抑郁藥；④患者年齡60歲以上，知情同意并認(rèn)真配合抑郁量表、服藥依從性量表等調(diào)查；⑤排除腦外傷、腦腫瘤及存在意識或精神障礙的患者。

1.2調(diào)查方法

1.2.1應(yīng)用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)〔7〕判斷患者服藥依從性 該問卷分4個條目①你是否有忘記服藥經(jīng)歷？②你是否有時不注意服藥？③當(dāng)你感覺癥狀有改善，是否曾自行停藥？④當(dāng)你服藥后感覺癥狀有加重，是否曾自行停藥？回答“是”得1 分，“否”得0 分。總分≥3分為依從性差，<3分為依從性可。

1.2.2應(yīng)用HAMD-24〔8〕診斷抑郁癥狀 納入患者術(shù)后3～4 w時，由我院心理科醫(yī)生采用HAMD-24，通過面談、電話隨訪等方式進(jìn)行抑郁評估。評分分級標(biāo)準(zhǔn)為：≤8分為無抑郁癥狀，9～20分為可能有抑郁癥狀，≥21分為肯定有抑郁癥狀。

1.2.3應(yīng)用我科自制患者服藥依從性一般情況調(diào)查表了解患者的一般資料 包括患者年齡、性別、婚姻情況、社會支持情況、文化程度、職業(yè)、收入、抗抑郁治療的時間和藥物不良反應(yīng)等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

本研究共納入63例老年胃癌術(shù)后抑郁患者，服用抗抑郁藥依從性可為26例(41.3%)，依從性差為37例(58.7%)。單因素分析(表1)顯示。

表1 老年胃癌術(shù)后抑郁患者服用抗抑郁藥依從性的單因素分析(n)

老年胃癌術(shù)后抑郁患者服用抗抑郁藥依從性與患者社會支持情況(χ2=8.186，P=0.004)、收入情況(χ2=7.891，P=0.019)、醫(yī)療費用支持情況(χ2=11.027,P=0.004)、就醫(yī)模式(χ2=6.418，P=0.011)、抗抑郁治療時間(χ2=7.996，P=0.019)和嗜睡、乏力、頭暈不良反應(yīng)(χ2=9.457，P=0.002)相關(guān)，而與患者年齡，性別，婚姻情況，文化程度，職業(yè)情況，食欲增加，體重增加，藥物不良反應(yīng)，胃腸道不良反應(yīng)和循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)無關(guān)(均P>0.05)。

3 討 論

當(dāng)今社會，惡性腫瘤已成為威脅老年人身體健康的首要因素。根據(jù)近期國內(nèi)外發(fā)表文獻(xiàn)顯示，在老年癌癥患者人群中普遍存在負(fù)面情緒，其中以抑郁表現(xiàn)最為突出，對老年患者的治療及預(yù)后影響嚴(yán)重〔9，10〕。腫瘤相關(guān)性抑郁是指由腫瘤診斷、治療及其并發(fā)癥等導(dǎo)致患者失去個人精神常態(tài)的情緒病理反應(yīng)。惡性腫瘤給患者造成多方面的身體不適癥狀，容易導(dǎo)致多種精神相關(guān)性疾病，其中最常見的是腫瘤相關(guān)性抑郁、焦慮，上述心理疾病嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量〔11〕，在老年患者群中表現(xiàn)最為突出。當(dāng)我國經(jīng)濟(jì)收入不斷提高，我國的醫(yī)學(xué)模式也從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，患者已不滿足于較低的生命質(zhì)量，對物質(zhì)精神生活的要求顯著提高，因此研究腫瘤相關(guān)性抑郁的多種影響因素，尤其是在老年患者群中，同時給予有效的干預(yù)措施。既往研究顯示，抑郁障礙在所有住院患者中達(dá)22%～33%，癌癥患者中達(dá)33%～42%，腦卒中后的前2 w內(nèi)達(dá)47%，在心肌梗死發(fā)生后的數(shù)周內(nèi)達(dá)45%〔12〕。

目前，服藥依從性差是醫(yī)護(hù)人員在治療抑郁癥狀時面臨的主要問題之一〔13,14〕。國內(nèi)外許多研究〔5,15～17〕表明，抑郁患者服藥依從率在40%～60%；本研究得出抑郁患者服藥依從率為39.7%，略低于國內(nèi)外研究得出的數(shù)據(jù)?；颊叻幰缽男缘?，相關(guān)癥狀改善不佳，從而使生活質(zhì)量下降；同時，還影響患者術(shù)后常規(guī)的化放療等其他治療，從而使生存期縮短。因此，提高患者服藥依從性是非常重要的。

本研究顯示，影響老年胃癌術(shù)后抑郁患者服用抗抑郁藥依從性的危險因素有：①社會支持較差。癌癥術(shù)后抑郁患者，如果缺少社會及家庭的支持，無法進(jìn)行正常的社交活動，最終會喪失與疾病抗?fàn)幍男判摹?8〕。家人、朋友的支持，能使患者得到更多關(guān)愛、可靠和親密感，能讓患者毫無顧忌地與之交流溝通，從而釋放一些負(fù)面情緒，更好地配合醫(yī)護(hù)人員抗抑郁治療〔5,19〕。②就醫(yī)模式?；颊叻幰缽淖畲笞璧K之一是自己的主觀能動性，主就醫(yī)老年患者的依從性較好，說明對疾病有明確的認(rèn)知，才能積極配合服藥。③嗜睡、乏力、頭暈不良反應(yīng)較明顯?？挂钟羲幬锏牟涣挤磻?yīng)，一定程度上影響患者的生活質(zhì)量〔14〕，尤其是嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，會使患者精神萎靡，從而導(dǎo)致對繼續(xù)治療缺乏信心。本研究顯示，其他不良反應(yīng)，如體重增加、胃腸道癥狀和循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)并不影響服藥依從性，可能原因有對于大多數(shù)腫瘤患者常常伴有食欲減退，反而更樂意體重增加；而便秘、心率加快等不良反應(yīng)，在腫瘤本身治療過程中，會頻繁出現(xiàn)，因此往往忽視抗抑郁藥物所致。

處置之外，患者的醫(yī)療支付形式和收入情況也是影響老年患者服藥依從性的相關(guān)因素。對于大多數(shù)腫瘤患者，長期的抗腫瘤治療會產(chǎn)生相當(dāng)大的費用，往往面臨較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而抗抑郁藥物費用較高，需要長期服用，因此更加重了低收入患者和自費患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔20〕。隨著抗抑郁治療的時間延長，大多數(shù)患者會更好地認(rèn)知抑郁癥狀及抗抑郁藥物，從而會更好地配合醫(yī)護(hù)人員，因此依從性會有所提高。

綜上所述，胃癌術(shù)后患者往往伴隨抑郁癥狀，提高服用抗抑郁藥依從性是腫瘤綜合治療的重要課題之一〔21〕。社會支持較差，醫(yī)療支付形式和收入情況低，就醫(yī)模式、抗抑郁治療時間短、較明顯的嗜睡、乏力、頭暈不良反應(yīng)是影響患者服藥依從性的獨立危險因素。對于服藥依從性差的老年患者，家人應(yīng)給予更多的支持和關(guān)心，醫(yī)務(wù)人員要定期進(jìn)行健康教育、護(hù)理和治療〔22〕，使其身心健康盡早恢復(fù)，提高生活質(zhì)量〔23〕。