祝興旺，李永智，劉屹立

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 泌尿外科，沈陽(yáng) 遼寧 110032）

輸尿管結(jié)石伴有腎積水的患者，一般都會(huì)有不同程度的腰部不適癥狀，對(duì)于＜5 mm的輸尿管結(jié)石一般均可以自行排出[1]，但是5～8 mm的輸尿管結(jié)石是否排出主要看結(jié)石位置[2]。一般下段結(jié)石的排出率為71%，中段結(jié)石達(dá)46%，上段結(jié)石達(dá)22%，結(jié)石排出后大部分患者癥狀好轉(zhuǎn)，腎周炎癥滲出消失，但是筆者觀察到了臨床上一部分自行排出結(jié)石的患者，較長(zhǎng)時(shí)間仍然存在腰部不適，并且復(fù)查腎臟CT時(shí)腎積水未見(jiàn)消失或者緩解，臨床上考慮輸尿管仍然存在梗阻，所有患者進(jìn)行了輸尿管鏡檢查手術(shù)，并且留置輸尿管支架管。現(xiàn)回顧性分析本院2010年-2015年收治的18例小于8 mm的輸尿管結(jié)石自行排出患者，因排出結(jié)石后仍然有腎積水而接受了輸尿管鏡手術(shù)，術(shù)后效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共18例患者。其中，男13例，女5例，年齡22～53歲，平均35歲，均急性發(fā)作腎絞痛，發(fā)病時(shí)間1～12 h。其中輸尿管上段結(jié)石7例，輸尿管下段結(jié)石11例；輸尿管結(jié)石大小4～8 mm，入院后排出結(jié)石時(shí)間為1～7 d，平均3.5 d，入院泌尿系CT均提示腎臟積水及腎周滲出樣改變，入院查血常規(guī)，白細(xì)胞11.9×109/L～14.8×109/L，尿白細(xì)胞10～45/HP，紅細(xì)胞15～60/HP，降鈣素原0.095～1.686 ng/ml?；颊呓Y(jié)石排出后1周復(fù)查血尿常規(guī)、降鈣素原及泌尿系CT以了解腎積水及感染情況，血常規(guī)白細(xì)胞10.8×109/L～12.6×109/L，尿白細(xì)胞7～20/HP，紅細(xì)胞10～45/HP，降鈣素原0.075～0.976 ng/ml，均提示存在感染，復(fù)查CT影像均仍然可見(jiàn)腎積水及腎周滲出改變。所有患者均接受了輸尿管支架管置入手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～80 min，平均35 min，術(shù)后5～7 d拔除尿管。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)行抗感染治療，所有病例一期行輸尿管鏡檢查并留置輸尿管支架管?；颊卟捎秒p阻滯麻醉，成功后取截石位，應(yīng)用Olympus F 8/9.8輸尿管鏡，入膀胱后尋及輸尿管口，置入導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管，于導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，探查輸尿管梗阻情況，直視下使用輸尿管鏡通過(guò)梗阻處，鏡體逐漸擴(kuò)張后上行至腎盂，成功留置輸尿管支架管。對(duì)于輸尿管狹窄的患者留置1或2枚輸尿管支架管，對(duì)于輸尿管炎癥息肉的患者留置1枚輸尿管支架管。術(shù)后第5天復(fù)查泌尿系CT及血常規(guī)、降鈣素原，觀察腎積水及感染恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

圖1 輸尿管狹窄在輸尿管鏡下擴(kuò)張F(tuán)ig.1 Ureteroscope dilated ureteral stricture

圖2 輸尿管內(nèi)息肉Fig.2 Ureteral polyp

所有患者入院后1周內(nèi)結(jié)石均自行排出，患者排出結(jié)石1周后因仍然存在腎積水均進(jìn)行了輸尿管鏡檢查并留置輸尿管支架管，其中12例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄（圖1），上段狹窄5例，下段狹窄7例，輸尿管狹窄病例予以留置2枚輸尿管支架管；6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)多發(fā)息肉包裹管腔（圖2），其中輸尿管上段2例，下段4例，予以留置1枚輸尿管支架管。所有患者術(shù)后腰疼癥狀消失，無(wú)發(fā)熱感染加重病例，術(shù)后第5天復(fù)查CT影像提示腎臟積水消失及腎周滲出吸收完全，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞5.1×109/L～8.7×109/L，降鈣素原0.026～0.042 ng/ml，感染得到緩解。所有患者術(shù)后5～7 d拔除尿管后，排尿通暢，無(wú)腰痛及輸尿管反流癥狀，無(wú)發(fā)熱，僅2例患者拔除尿管后存在尿路刺激癥狀，抗炎對(duì)癥治療3 d后治愈。

3 討論

輸尿管內(nèi)支架管常用于腎盂輸尿管鏡檢查與腔內(nèi)治療，以預(yù)防輸尿管黏膜的水腫與損傷后的狹窄，同時(shí)其具有內(nèi)支架和引流的雙重作用，可有效解除上尿路梗阻，緩解腎絞痛癥狀，保護(hù)患腎功能[3]。

PORPIGLIA等[4]研究認(rèn)為＜4 mm的結(jié)石容易自然排石，其排石率可達(dá)94%～100%，而＞4 mm時(shí)自然排石率明顯降低。筆者選取4～8 mm輸尿管結(jié)石致梗阻腎積水，在自行排出結(jié)石后，觀察到仍然存在腎周炎癥滲出及腎積水，考慮輸尿管仍然存在梗阻導(dǎo)致腎盂腎盞內(nèi)壓力增高，尿液滯留，細(xì)菌及毒素被人體吸收，常規(guī)使用抗菌藥物效果不明顯，需及時(shí)解除尿路梗阻、通暢引流、配合敏感抗生素抗炎治療[5]。本研究所有患者均一期接受了輸尿管鏡檢查并留置輸尿管支架管，術(shù)后抗炎對(duì)癥治療5 d后復(fù)查CT影像提示腎臟積水消失及腎周滲出吸收完全，并且感染得到控制，取得了良好的療效。在手術(shù)過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)這些患者之所以存在輸尿管梗阻，是因?yàn)榻Y(jié)石排出后對(duì)輸尿管壁黏膜的損傷致炎性狹窄或者息肉生長(zhǎng)導(dǎo)致，有留置輸尿管支架管解除梗阻的必要性[6]。

相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于＜8 mm的輸尿管結(jié)石一大部分患者均能自行排出，但是排出結(jié)石后應(yīng)注意復(fù)查泌尿系CT及血常規(guī)、降鈣素原來(lái)觀察感染及腎積水恢復(fù)情況，對(duì)于持續(xù)存在腰疼癥狀，并且長(zhǎng)時(shí)間（1周左右）腎積水不緩解的病例，需要警惕輸尿管梗阻的存在，這時(shí)候輸尿管鏡檢查并留置輸尿管支架管內(nèi)引流可能成為治療的首選[7]，而不是單純抗炎對(duì)癥治療[8]。這要求術(shù)者要有扎實(shí)的泌尿外科基礎(chǔ)，能夠熟練掌握輸尿管鏡的使用，在輸尿管鏡試行擴(kuò)張狹窄段時(shí)，應(yīng)避免持續(xù)高壓水流對(duì)腎臟進(jìn)一步造成損害，并且動(dòng)作要輕柔，需要安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)，避免輸尿管穿孔和斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)。除此之外，對(duì)于結(jié)石部位的息肉形成導(dǎo)致的輸尿管炎癥狹窄及輸尿管黏膜水腫，建議留置2枚輸尿管支架管[9]，并留置2或3個(gè)月，待輸尿管狹窄情況得到顯著改善后再拔除[10]。本組病例6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)多發(fā)息肉包裹管腔，但因未同時(shí)合并狹窄，故僅留置1枚輸尿管支架管。

綜上所述，對(duì)于＜8 mm的輸尿管結(jié)石自行排出后仍然存在腎積水及臨床腰疼癥狀，應(yīng)警惕輸尿管梗阻的存在，行輸尿管鏡檢查留置輸尿管支架管有利于結(jié)石排出后輸尿管黏膜損傷或者狹窄的恢復(fù)，減少了患者痛苦，縮短住院時(shí)間，可以成為臨床上的有效治療手段。