周酉楓，齊勇，陳偉，樊曉棟，周永，湯春波

（浙江省寧波市泌尿腎病醫(yī)院 泌尿外科，浙江 寧波 315100）

腎下盞結(jié)石的微創(chuàng)治療方法有體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）等，但各有不足之處。2017年1月-2017年9月，本研究采用GPS導(dǎo)航超聲系統(tǒng)（Sonix GPS）引導(dǎo)超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ultramini-percutaneous nephrolithotomy，UMP）治療無(wú)積水腎下盞結(jié)石患者23例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23例。其中，男13例，女10例。年齡24～76歲，平均（42.5±12.8）歲。其中，單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)結(jié)石6例，左側(cè)15例，右側(cè)8例；均為無(wú)積水腎下盞結(jié)石。結(jié)石大小以腹平片（kidney ureter bladder，KUB）結(jié)石最長(zhǎng)徑定義，多發(fā)性結(jié)石則以結(jié)石最長(zhǎng)徑總和計(jì)算，本組結(jié)石大小14.0～25.0 mm，平均（18.3±3.6）mm，結(jié)石CT值880～1 610 Hu，平均（1 253.6±182.8）Hu。無(wú)重復(fù)腎、馬蹄腎和異位腎等解剖異常。

患者術(shù)前均常規(guī)行中段尿培養(yǎng)、CT等檢查。尿白細(xì)胞異常患者均給予抗生素治療，尿常規(guī)正常后手術(shù)。

1.2 器材與設(shè)備

德國(guó)LUT GmBH公司的F13超細(xì)經(jīng)皮腎鏡套件，由F3超細(xì)腎鏡、F7.5內(nèi)鞘、F13外鞘和閉孔器組成。加拿大Ultrasonix公司的GPS導(dǎo)航超聲系統(tǒng)（Sonix GPS）。

1.3 手術(shù)方法

患者在全麻下取截石位，經(jīng)尿道在膀胱鏡下逆行留置F6輸尿管導(dǎo)管，以便建立人工腎積水。然后改俯臥位，在Sonix GPS超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用帶有GPS位置接收器的超聲探頭和固定有接收器的16G穿刺針進(jìn)行目標(biāo)腎盞穿刺，退出針芯，見(jiàn)灌注液流出后，將F3超細(xì)腎鏡直接沿穿刺針鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，進(jìn)一步確認(rèn)穿刺針鞘頭端在目標(biāo)腎盞位置，并找到腎盞頸口，調(diào)整穿刺針鞘方向及深度使其頭端靠近盞頸口或進(jìn)入腎盂內(nèi)，見(jiàn)附圖。退出超細(xì)腎鏡，鏡體套上F7.5 UMP內(nèi)鞘。往穿刺針內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲使用F14筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F14，置入F13 UMP外鞘，采用Lumenis鈥激光用200μm光纖以16 W（0.8 J×20 Hz）將結(jié)石擊碎至3.0 mm以下，通過(guò)逆行輸尿管導(dǎo)管人工沖水聯(lián)合外鞘內(nèi)壁的沖水管在鏡體前端形成的渦流，將結(jié)石碎片直接經(jīng)鏡鞘沖出。碎石結(jié)束后，常規(guī)留置F6 DJ管，若因角度問(wèn)題無(wú)法留置DJ管，則保留輸尿管導(dǎo)管，于術(shù)后第1天拔除，不留置腎造瘺管。術(shù)后第1或2天行KUB或CT檢查評(píng)估術(shù)后即刻結(jié)石清除情況，結(jié)石清除定義為影像學(xué)檢查顯示無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑＜2.0 mm。

附圖 UMP聯(lián)合16G穿刺針確認(rèn)穿刺位置Attached fig. Confirm the puncture position using UMP combined with 16 G puncture needle

2 結(jié)果

本組23例均單通道經(jīng)下盞穿刺行UMP。定位穿刺時(shí)間2～8 min，平均（4.2±1.6）min，一次穿刺成功率為100.00%。手術(shù)時(shí)間30～65 min，平均（42.3±7.6）min；術(shù)后住院天數(shù)2～5 d，平均（2.6±0.5）d；血紅蛋白下降 0 ～ 27 g/L，平均（11.2±5.1）g/L。術(shù)后止痛藥的使用率為0。圍手術(shù)期無(wú)發(fā)熱、嚴(yán)重出血、集合系統(tǒng)穿孔、通道丟失和胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1或2天復(fù)查KUB評(píng)估結(jié)石清除率為95.65%（22/23）。所有病例術(shù)后均未留置腎造瘺管，2周后拔除DJ管，1例術(shù)后完全無(wú)管化。

3 討論

與其他部位的結(jié)石相比，腎下盞結(jié)石在解剖結(jié)構(gòu)上具有一定特殊性，其主要因素包括腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA）、漏斗長(zhǎng)度（infundibular length，IL）及漏斗寬度（infundibular width，IW）[1]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于2.0 cm以下的腎結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的總體結(jié)石清除率約為70.00%，而對(duì)于腎下盞結(jié)石卻僅為41.00%[2]。ALBALA等[3]報(bào)道腎下盞結(jié)石ESWL后3個(gè)月的結(jié)石清除率為37.00%，且與結(jié)石負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)。ELBAHNASY等[1]研究顯示當(dāng)同時(shí)包含IPA＜70°、IL＞3.0 cm、及IW≤5.0 mm這些不利因素時(shí)，腎下盞結(jié)石ESWL后的結(jié)石清除率僅為16.00%。

軟性輸尿管鏡侵入性較小，靈活性優(yōu)于ESWL，2015年歐洲泌尿外科指南已將其作為腎下盞結(jié)石的一線治療方式[4]。隨著新型軟鏡的應(yīng)用，IL和IW對(duì)軟鏡的療效已無(wú)明顯影響，但很多國(guó)內(nèi)外報(bào)道均顯示IPA對(duì)軟鏡的結(jié)石清除率仍有著顯著影響[5-9]。JESSEN等[7]發(fā)現(xiàn)當(dāng)IPA＞30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)結(jié)石清除率為92.50%，而當(dāng)IPA≤30°時(shí)，結(jié)石清除率下降為38.50%。

PCNL受下盞解剖結(jié)構(gòu)影響小，可直達(dá)目標(biāo)腎盞，治療腎下盞結(jié)石清除率可達(dá)85.00%～95.00%[3，10]。但PCNL手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，如何在保證有效性的同時(shí)提高其安全性是許多泌尿外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。對(duì)于無(wú)積水的腎下盞結(jié)石，如何精準(zhǔn)地穿刺入目標(biāo)腎盞是手術(shù)成功的前提。傳統(tǒng)的B超往往很難觀察到穿刺針道的全程，與積水腎或鑄型腎結(jié)石相比，無(wú)積水腎下盞結(jié)石由于目標(biāo)較小，穿刺難度進(jìn)一步增加。而應(yīng)用Sonix GPS可以實(shí)時(shí)觀察到穿刺針的位置和方向，根據(jù)屏幕提供直觀的穿刺針軌跡與超聲切面及超聲探頭的位置關(guān)系，及時(shí)調(diào)整穿刺針的方向和角度，與傳統(tǒng)B超引導(dǎo)相比，平均穿刺時(shí)間明顯縮短，而且目標(biāo)腎盞一次穿刺成功率明顯提高[11]。本研究采用Sonix GPS引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，均順利穿刺入目標(biāo)腎盞，定位穿刺時(shí)間2～8 min，平均（4.2±1.6）min，一次穿刺成功率為100.00%，效果令人滿意。

安全建立工作通道是保證PCNL手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。MICHEL等[12]對(duì)發(fā)表在PubMed上1 000例以上的PCNL文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)大出血、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生很大程度與工作通道建立不順利相關(guān)。對(duì)于無(wú)積水腎下盞結(jié)石，腎盞內(nèi)空間狹小，斑馬導(dǎo)絲不易進(jìn)入輸尿管，僅盤曲于下盞，且斑馬導(dǎo)絲尖端柔性大，同時(shí)腎下極具有一定的活動(dòng)度，在擴(kuò)張過(guò)程中，導(dǎo)絲容易彎曲及脫出，最終導(dǎo)致通道丟失。在本組研究中，GPS導(dǎo)航所用的16G穿刺針鞘內(nèi)徑為1.6 mm，穿刺成功后，直徑為1.0 mm的F3超細(xì)腎鏡剛好可以經(jīng)穿刺針鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)直接觀察穿刺深度、結(jié)石位置，并可在直視下將穿刺針?lè)较蛘{(diào)整至合適位置，甚至朝向腎盞出口，使斑馬導(dǎo)絲頭端柔性部分可以直接進(jìn)入腎盂甚至輸尿管，從而大大增強(qiáng)了導(dǎo)絲的引導(dǎo)作用，有效避免了通道擴(kuò)張過(guò)程中導(dǎo)絲脫出集合系統(tǒng)、擴(kuò)張過(guò)深等風(fēng)險(xiǎn)。本研究中的所有病例采用此“二步法”均順利建立工作通道，無(wú)1例出現(xiàn)擴(kuò)張過(guò)深、導(dǎo)絲脫出集合系統(tǒng)或置入靜脈系統(tǒng)等現(xiàn)象，安全性可靠。但由于超細(xì)腎鏡非常纖細(xì)，在調(diào)整穿刺針時(shí)需注意始終將腎鏡與穿刺針保持同向性操作，否則易損壞腎鏡。

出血是PCNL的常見(jiàn)并發(fā)癥，而通道大小是影響出血的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[13]。2013年DESAI等[14]首先報(bào)道采用F13通道的UMP處理2.0 cm以下的腎結(jié)石，認(rèn)為其安全有效，尤其適合腎下盞結(jié)石。與傳統(tǒng)PCNL或微通道PCNL相比，UMP通道直徑更小，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道UMP的結(jié)石清除率為96.88%，而平均血紅蛋白下降僅（14.6±8.4）g/L[15]。UMP將結(jié)石擊碎至3.0 mm以下即可從外鞘中沖出，無(wú)需粉末化碎石，而且無(wú)積水的腎下盞更有利于術(shù)中渦流形成，清石效率較高。此外，UMP術(shù)后無(wú)需留置腎造瘺管，患者術(shù)后腰痛明顯減輕，生活質(zhì)量提高，恢復(fù)更快，住院時(shí)間縮短。

從研究結(jié)果來(lái)看，本研究充分發(fā)揮了GPS導(dǎo)航與UMP的優(yōu)點(diǎn)，并使兩者完美結(jié)合，治療無(wú)積水腎下盞結(jié)石安全、有效，尤其適合IPA較小的腎下盞結(jié)石。但本研究樣本量較小，尚需擴(kuò)大樣本，并設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步確定其有效性及安全性。