謝洪，尹金淑，彭洪，周曉紅，白云波，姜國俊，魏博

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.消化內(nèi)科；3.胸外科，北京 100038）

食管異物是耳鼻咽喉科一個(gè)比較常見的急癥。成人食管異物常常是意外發(fā)生，異物種類主要為尖銳的食物，如果處理不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管穿孔縱隔感染縱隔膿腫形成、損傷主動(dòng)脈弓形成假性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致大出血、氣管食管瘺、氣胸和心包炎等病癥。當(dāng)成人食管異物出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可以導(dǎo)致死亡。美國上世紀(jì)70年代每年由于吞咽異物和食團(tuán)嵌頓而導(dǎo)致死亡的病例約有1 500例[1-2]，王利利等[3]報(bào)道2例食管異物并發(fā)主動(dòng)脈食管瘺的病例全部死亡，古慶家等[4]對(duì)因?yàn)槭彻墚愇飳?dǎo)致食管穿孔的24例患者進(jìn)行臨床分析，4例患者發(fā)生頸部膿腫，2例形成縱隔膿腫，其中1例大出血死亡。因此，我院對(duì)食管異物急診高度重視，形成了相應(yīng)的消化內(nèi)科、耳鼻喉科以及胸外科多科協(xié)作治療的管理模式。為總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就我院2011年1月-2016年12月收治入院的71例成年食道異物進(jìn)行回顧性分析，從患者的臨床資料、異物種類、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間以及發(fā)現(xiàn)誤食食管異物到異物取出時(shí)間等方面進(jìn)行總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對(duì)通過硬式內(nèi)鏡、軟式內(nèi)鏡檢查或胸外科手術(shù)證實(shí)的食管異物住院患者的病歷進(jìn)行回顧性分析?；颊邽槌赡耆?，2011年1月-2016年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院住院，全麻下成功取出食管內(nèi)異物者71例。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡＜18歲，治療過程中轉(zhuǎn)院或者自動(dòng)出院停止治療者，在軟式內(nèi)鏡下門診局麻順利取出食管異物者，不列入本研究范圍內(nèi)。研究共納入71例診斷為食管異物的成年住院患者。A組43例，B組28例。整體性別分布為男28例，女43例。A組和B組的性別和年齡比較，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣挲g21～85歲，平均（61.01±14.31）歲，其中一半為老年人（年齡≥60歲）。見表1。

表1 兩組患者性別與年齡比較 例（%）Table 1 Comparison of sex and age distributions between the two groups n（%）

1.2 方法

對(duì)所有門診急診因?yàn)檎`食異物導(dǎo)致吞咽疼痛進(jìn)食疼痛或者困難的患者先在耳鼻咽喉頭頸外科就診，排除口咽及喉咽異物，再進(jìn)行放射學(xué)檢查，包括食管鋇棉造影或者頸胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），明確食管內(nèi)有無異物，臨床考慮可能存在并發(fā)癥者或者食道鋇棉造影顯示異物位于主動(dòng)脈弓處的患者均行CT檢查。對(duì)于所有考慮為食管內(nèi)異物的患者，禁食水6 h后盡快給與有效的治療。食管內(nèi)異物患者先就診消化內(nèi)科，由消化內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)異物的種類及位置決定是否在消化內(nèi)科軟性內(nèi)鏡下急診異物取出。能在軟式內(nèi)鏡下取出的異物則在消化內(nèi)鏡下取出。如果患者全身狀況差，內(nèi)科疾病多，不能耐受經(jīng)口插管全身麻醉硬式內(nèi)鏡取出者則在手術(shù)室靜脈全身麻醉心電監(jiān)護(hù)下軟式內(nèi)鏡取出?？紤]在門診軟式內(nèi)鏡下取出困難，食管入口處較大的異物如和田大棗核、豬排骨、假牙和魚鰓骨等，因?yàn)榇颂庈浭絻?nèi)鏡無法充氣擴(kuò)大操作空間，但患者能耐受全麻插管硬式內(nèi)鏡手術(shù)則轉(zhuǎn)至耳鼻咽喉頭頸外科，由耳鼻咽喉科醫(yī)師在硬式內(nèi)鏡下取出。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)了食管穿孔縱隔膿腫等并發(fā)癥的患者，或者異物位于主動(dòng)脈弓且穿透食管壁預(yù)計(jì)在內(nèi)鏡下取出可能導(dǎo)致大出血的患者，則由胸外科進(jìn)行開胸手術(shù)取出。所有患者均在術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 數(shù)據(jù)采集

所有患者均分為兩組。A組包括誤食異物24 h內(nèi)接受治療的患者，B組包括誤食異物超過24 h后接受治療的患者。分析兩組患者的年齡、性別、異物種類、位置、移除異物的方法、并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，本文研究資料為計(jì)數(shù)資料，故采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管內(nèi)異物種類情況

最常見的食管內(nèi)異物是大棗核（圖1）和骨頭（不包括魚骨），占全部的一半以上（45/71，63.38%），其次常見的食管內(nèi)異物是魚骨（圖2）和食團(tuán)。假牙、金屬和海鮮貝殼等所占比例不高。A組和B組的異物種類不完全一致，棗核為兩組最常見異物，在A組中魚刺或者魚骨比B組多見，B組中動(dòng)物骨頭比A組多見，但棗核與動(dòng)物骨頭、魚刺均為兩組中常見異物。假牙、食團(tuán)、藥片鋁箔均為少見異物，見表2。大多數(shù)異物（51/71，71.83%）位于食管上段，其次是食道中段，11例，食管下段是最少見的位置，為9例。A組和B組中位置的分布不完全一致，A組位于食管上段的異物比例明顯高于B組，但B組位于食管中段的異物高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 兩組患者合并其他疾病的異物取出情況

2.2.1 耳鼻喉科硬性食管鏡取異物 71例患者中52例（52/71，73.24%）由耳鼻喉科醫(yī)師在硬性食管鏡下將異物取出，其中A組34例，B組18例。

2.2.2 軟式內(nèi)鏡下取異物 12例在軟式內(nèi)鏡下取出異物，其中A組6例，B組6例。12例患者8例均有較重的心內(nèi)科疾病，如肥厚性心肌病、冠心病心律失常和陳舊性心梗。1例為胸椎后突造成了明顯的駝背，另外3例中有1例為賁門癌根治胃食管弓下吻合術(shù)患者，1例為胡桃夾食管，曾發(fā)生過食管內(nèi)異物，還有1例反復(fù)發(fā)生咽下困難30年，食管下段狹窄。

圖1 食管上段異物棗核取出情況Fig.1 Upper esophageal jujube pit removed

圖2 食管上段內(nèi)異物魚骨取出情況Fig .2 Upper esophageal fish bone removed

表2 兩組食管內(nèi)異物種類 例（%）Table 2 Types of foreign bodies between the two groups n（%）

表3 兩組食管內(nèi)異物存留的位置比較 例（%）Table 3 Comparison of locations of foreign bodies between the two groups n（%）

2.2.3 胸外科手術(shù)取出 7例胸外科手術(shù)取出，其中A組3例，1例為精神分裂躁狂癥患者吞下刀片影像學(xué)顯示異物在主動(dòng)脈弓處，胸外科開胸取出；1例為藥片鋁箔，首先在消化內(nèi)鏡下試取未能成功，發(fā)現(xiàn)異物位于食道下端，距口腔門齒35 cm處，局部黏膜腫脹多處血腫，遂行胸腔鏡手術(shù)取出；1例為鋇餐與CT均顯示異物穿出食管壁并有損傷主動(dòng)脈的可能，行右側(cè)開胸食管異物取出術(shù)，術(shù)中在后上縱隔奇靜脈弓上水平食管內(nèi)可觸及異物突向胸腔，且食管穿孔局部膿腫形成。B組4例，1例CT顯示食道異物穿破食管異物尖端貼近主動(dòng)脈弓，行右胸入路食管切開異物取出食管穿孔修補(bǔ)空腸造瘺術(shù)。1例CT顯示食道中上段異物縱隔膿腫，右側(cè)開胸食管切開取異物食管穿孔修補(bǔ)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)先天性左主支氣管膜部缺如，術(shù)中修補(bǔ)氣管缺損同時(shí)空腸造瘺。1例患者12年前因?yàn)槭彻馨┬蟹派渲委熂盎?，后又行介入治療，CT顯示自氣管分叉到賁門處管壁增厚狹窄，行胃造瘺術(shù)。1例胃鏡及影像學(xué)提示食管上段炎癥組織水腫食管穿孔縱隔膿腫，術(shù)中見距離門齒16 cm處食管穿孔，瘺口處膿液流出黏膜糜爛腫脹出血，行胸腔鏡下縱隔切開引流同時(shí)空腸造瘺術(shù)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

在兩組中，B組術(shù)前就發(fā)生了4例食管穿孔，其中3例形成了縱隔感染膿腫形成；術(shù)后1例穿孔，9例黏膜損傷或者局限性潰瘍。A組中術(shù)前未發(fā)現(xiàn)局部嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中1例發(fā)現(xiàn)局部有膿腫形成胸外科取出異物后給予對(duì)癥支持治療，1例假牙患者出現(xiàn)了術(shù)后食管穿孔，術(shù)中胃管置入術(shù)后鼻飼無縱隔感染；8例輕度的黏膜損傷或者局限性潰瘍。B組并發(fā)癥發(fā)生頻率比A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較

A組平均術(shù)后住院時(shí)間為（4.56±3.19）d，B組平均術(shù)后住院時(shí)間（8.18±9.40）d，A組比B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組大多數(shù)患者術(shù)后4 d內(nèi)出院。兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，無1例死亡。A組中有1例患者既往有中耳炎病史，在耳鼻喉科行硬性內(nèi)鏡食管異物取出后要求治療中耳炎而行中耳手術(shù)，住院時(shí)間達(dá)17 d。見表5。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

表5 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative hospitalization stays between the two groups n（%）

3 討論

成人中大約80.00%～90.00%誤食的食管異物能自發(fā)通過不產(chǎn)生癥狀[2]，但如果異物太大不能通過食管生理或病理性狹窄，則常常發(fā)生阻塞。食物、骨骼和與假牙有關(guān)的異物是成年人中最常見的類型。因?yàn)轱嬍沉?xí)慣，文化特征和社會(huì)文化因素，不同國家和地區(qū)的異物種類可能有所不同[5-6]。西半球成年人最常見的食管異物是肉類或其他食物，而在我國華南地區(qū)，魚骨最多見[2]。在本研究中，棗核和肉骨頭（不包括魚骨）是最常見的物體，其次是魚骨?？赡苁怯捎诂F(xiàn)在生活水平提高，飲食中攝取肉類食物的比重增加，人們開始注意養(yǎng)生有關(guān)。與文獻(xiàn)一致，本研究中大多數(shù)異物是尖銳物體，這些物體很容易穿透食管壁，導(dǎo)致食管周圍感染和縱隔炎膿腫，或損傷大血管，導(dǎo)致致命的大量出血[3-4，7]。因此，尖銳的異物尤其是停留在食管內(nèi)時(shí)間長的異物，患者術(shù)前一定要明確有無食管穿孔縱隔感染或者損傷大血管等嚴(yán)重并發(fā)癥可能。

本研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)異物存在于食管上段，尤其在食管入口處多見，這與其他的報(bào)告一致[8]，因?yàn)槭彻苋肟谑鞘车雷钫牟课?，特別是環(huán)咽肌處。在本研究中，發(fā)生在食管上段的異物，在24 h內(nèi)就診取出率，明顯高于24 h后就診取出率。相比之下，中下段食管內(nèi)異物24 h后就診取出的異物比食管上段的多見。這可能是因?yàn)槭彻苋肟谔幨鞘彻茏钫帲彻苌隙蔚漠愇飳?dǎo)致吞咽疼痛進(jìn)食困難的程度較中下食管異物嚴(yán)重，所以患者就診早。WU等[9]也曾報(bào)道，超過24 h就診者食管下段異物發(fā)生率較高。

治療的選擇受到許多因素的影響，包括患者的年齡和一般狀況、有無全身嚴(yán)重的疾病、異物的大小和形狀、異物存留的位置、醫(yī)師的治療水平、醫(yī)院擁有的儀器設(shè)備及多科合作情況[10]。由于我院對(duì)食管異物急診高度重視，形成了多學(xué)科協(xié)作的管理模式，能給患者提供有效安全的治療方式。懷疑食管異物者或者影像學(xué)確診者如能在消化內(nèi)科使用軟式內(nèi)鏡取出，則在消化內(nèi)科治療，如果消化內(nèi)科無法在軟式內(nèi)鏡下取出，則由耳鼻喉科醫(yī)生使用硬式內(nèi)鏡取出。如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)異物造成了食管穿孔出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，或者術(shù)前評(píng)估內(nèi)鏡下取出異物風(fēng)險(xiǎn)大，危險(xiǎn)性高，則胸外科手術(shù)取出。軟式內(nèi)鏡下取出食管內(nèi)異物，大多數(shù)成年人不需要全身麻醉，可在門診進(jìn)行，患者恢復(fù)快，對(duì)工作生活影響小，同時(shí)光線明亮，對(duì)異物顯示清楚，還可以檢查胃和十二指腸病變，對(duì)于影像學(xué)確診或者懷疑食管異物的患者先接受在軟式內(nèi)鏡下取出異物。閆秀娥等[11]通過對(duì)171例食管上段異物使用軟式內(nèi)鏡和硬式內(nèi)鏡取出的研究中，發(fā)現(xiàn)硬式內(nèi)鏡與軟式內(nèi)鏡，兩者取出食管異物并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別，兩者取異物成功率均較高，但軟式內(nèi)鏡無需全身麻醉，患者恢復(fù)快，費(fèi)用低。本研究只對(duì)住院的患者進(jìn)行了分析。住院且在軟式內(nèi)鏡下取出食管異物的患者均有較重的內(nèi)科疾病，如肥厚性心肌病、冠心病和心律失常，經(jīng)口插管全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因?yàn)槿闅夤懿骞苡彩绞彻茜R檢查治療過程中可能發(fā)生因?yàn)榇碳は卵署つび绊懙矫宰呱窠?jīng)，從而出現(xiàn)心跳變慢甚至停跳的意外，這樣導(dǎo)致患者內(nèi)科病情加重。為了避免加重患者內(nèi)科病情，這些患者均在手術(shù)室心電監(jiān)護(hù)靜脈麻醉下行軟式內(nèi)鏡食管異物取出術(shù)。另有4例患者，1例胸椎后突畸形，1例為賁門癌根治胃食管弓下吻合術(shù)患者，1例為胡桃夾食管曾發(fā)生過食管內(nèi)異物，1例反復(fù)發(fā)生咽下困難30年，食管下段狹窄，如果使用硬式食管鏡可能會(huì)導(dǎo)致食管穿孔以及后續(xù)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，而這些患者的食管異物均為食團(tuán)，沒有尖利的骨頭或者棗核，故這些患者均在心電監(jiān)護(hù)下行軟式內(nèi)鏡食管異物取出。但是食管上段尤其是食管入口處是食管最狹窄之處，對(duì)于軟式內(nèi)鏡而言，此處的操作空間有限，而成年人食管異物通常大而鋒利，軟式內(nèi)鏡使用的異物鉗通常比較小，鉗夾時(shí)乏力，難以鉗住棗核、骨頭和假牙等較大的異物。本研究中所取出的食管內(nèi)異物中，棗核常為哈密大棗，棗核兩頭都很尖利，刺入食管黏膜內(nèi)并牢固地附著在食管壁上，其中取出最大的棗核直徑達(dá)4 cm。因此，對(duì)于這類食管異物需要在硬性食管鏡下取出。假牙體積較大，邊緣銳利，外形不整齊并帶有金屬鉤，在軟式內(nèi)鏡下亦無法取出。本研究中針對(duì)這類患者（73.24%）采用的是在全麻經(jīng)口插管硬式內(nèi)鏡下食管異物取出術(shù)，由耳鼻喉科醫(yī)生執(zhí)行。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)了食管穿孔縱隔膿腫并發(fā)癥者，或者異物尖銳位于主動(dòng)脈弓考慮內(nèi)鏡下取出會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命者則由胸外科手術(shù)治療。由于消化內(nèi)科、耳鼻喉科、胸外科多科協(xié)作，術(shù)前對(duì)患者的異物位置、性質(zhì)、有無并發(fā)癥及全身情況進(jìn)行充分的評(píng)估，本研究總共有6例患者出現(xiàn)了食管穿孔，其中3例術(shù)前出現(xiàn)了縱隔感染膿腫形成，但所有患者均順利取出食管內(nèi)異物，安全出院，無1例死亡。所有的患者食管異物取出后，內(nèi)科疾病病情無加重。這均證實(shí)了多科協(xié)作能給患者提供更有效安全的治療方法。

本研究中發(fā)現(xiàn)誤食異物后24 h內(nèi)接受治療的患者（A組）術(shù)中僅1例食管穿孔局部膿腫，術(shù)后1例假牙患者出現(xiàn)了食管穿孔無縱隔感染；8例輕度的黏膜損傷或者局限性潰瘍，而誤食異物后24 h后接受治療的患者（B組），其術(shù)前發(fā)生了4例食管穿孔，其中3例形成了縱隔感染膿腫形成，1例術(shù)后穿孔，9例黏膜損傷或者局限性潰瘍。兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)兩組患者手術(shù)后住院時(shí)間也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組術(shù)后平均住院時(shí)間為4.56 d，B組術(shù)后平均住院時(shí)間為8.18 d，A組明顯短于B組。由于食管壁較薄，食管異物長時(shí)間對(duì)局部黏膜壓迫導(dǎo)致食管穿孔[7]。一些研究人員提出，食管異物壓迫食管壁的時(shí)間是導(dǎo)致食管穿孔出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從誤食導(dǎo)致食管異物到手術(shù)干預(yù)時(shí)間越長可能導(dǎo)致穿孔和死亡率相對(duì)越高[12-13]。因?yàn)樾g(shù)前術(shù)后并發(fā)癥多，縱隔感染膿腫形成，導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間長?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間長，對(duì)醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)使用影響較大，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。出現(xiàn)了并發(fā)癥，術(shù)后鼻飼或者空腸造瘺增加了患者的不適感，容易導(dǎo)致患者焦慮。因此，如果出現(xiàn)了食管異物建議盡早就診。

綜上所述，成人食管異物以食物類異物最常見，主要位于食管上段。誤食異物后建議立即就醫(yī)，能減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。消化內(nèi)科、耳鼻喉科及胸外科多科協(xié)作能給患者提供更有效安全合適的治療。