邱鵬遠(yuǎn) 李令枝 黃浩英 黎文 黃利川 陳春麗 吳碧荔 麥雪琴 沈麗菲 何麗

佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院超聲科（廣東佛山 528211）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholesta?sis of pregnancy，ICP）是一種妊娠特發(fā)性疾病，常發(fā)生于妊娠中、晚期，以不明原因的皮膚瘙癢、肝功能異常、產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)正常為其臨床特點(diǎn)。罹患該病的孕產(chǎn)婦預(yù)后良好，其主要危害是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病死率增加，包括早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)及羊水胎糞污染等［1］。ICP在世界范圍內(nèi)有不同程度的流行。發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有完全了解，多因素影響其發(fā)展，包括遺傳變異，飲食因素，激素的變化，以及環(huán)境的影響［2］。近年來(lái)胎監(jiān)、臍動(dòng)脈血流分析和B超生物物理評(píng)分經(jīng)常被應(yīng)用到ICP胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)中［3］，胎兒腎動(dòng)脈（RA）與大腦中動(dòng)脈（MCA）阻力比值應(yīng)用于監(jiān)測(cè)ICP胎兒宮內(nèi)狀況的公開(kāi)報(bào)道極少。本研究通過(guò)分析50例本院收治的ICP孕婦胎兒RA與MCA阻力比值，探討其對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的診斷價(jià)值，為臨床提供多一個(gè)新的監(jiān)測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年3月至2017年12月我院收治的50例ICP孕婦作為觀察組，年齡22～35歲，平均（28.82±4.01）歲；孕周30～37周，平均（33.50±3.14）周。選取同期50例正常孕婦作為對(duì)照組，年齡 21～34歲，平均（27.24±3.53）歲；孕周31～39周，平均（34.16±2.37）周。所有孕婦月經(jīng)周期規(guī)律、末次月經(jīng)明確、無(wú)其他高危因素，均為單胎妊娠，所有胎兒經(jīng)超聲檢查無(wú)畸形。

1.2 方法應(yīng)用GEVolusion E8彩超機(jī)，探頭頻率3.5～5.0 MHz，首先對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查排除胎兒畸形，再通過(guò)測(cè)量雙頂徑、股骨長(zhǎng)徑等估算其孕周。選定標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑測(cè)量切面，觀察到從前向兩側(cè)眼眶側(cè)緣走行的大腦中動(dòng)脈（MCA），于靠近近場(chǎng)一側(cè)中段獲取滿意的血流頻譜。然后應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)顯示腎動(dòng)脈（RA），選擇靠近近場(chǎng)者獲得腎門(mén)部RA血流頻譜。測(cè)量所有胎兒RA及MCA阻力指數(shù)（RI），搏動(dòng)指數(shù)（PI）及收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D），并計(jì)算同一胎兒的RA和MCA的阻力比值。

1.3 評(píng)估指標(biāo)ICP孕婦的納入標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)《2015年妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》）［2］：（1）妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚蜃癢，伴有或不伴有黃疽；（2）空腹血總膽汁酸≥10μmol/L；（3）膽汁酸水平正常，但有其他原因無(wú)法解釋的肝功能異常；（4）皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常。胎兒宮內(nèi)缺氧判斷標(biāo)準(zhǔn)（以《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版為依據(jù)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一條）：（1）胎動(dòng)減少或消失；（2）NST無(wú)反應(yīng)型；（3）無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率＞180 min或＜120 min，持續(xù)10 min以上；（4）基線變異頻率＜5 min；（5）OCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速；（6）胎兒生物物理評(píng)分≤6分；（7）羊水糞染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒RA、MCA血流阻力指標(biāo)的變化ICP組RA及MCA的S/D值、RI值、PI值高于對(duì)照組（表1）；將胎兒腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的S/D、RI、PI作比值，ICP組S/DRA/MCA、RIRA/MCA及PIRA/MCA較對(duì)照組增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 ICP組與對(duì)照組的RA與MCA阻力指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of RA and MCA resistance indexes between group ICPand control group ± s

表1 ICP組與對(duì)照組的RA與MCA阻力指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of RA and MCA resistance indexes between group ICPand control group ± s

組別ICP組對(duì)照組P值例數(shù)50 50-RA MCA S/D 5.48±0.30 4.53±0.57＜0.05 RI 0.97±0.06 0.81±0.04＜0.05 PI 2.38±0.26 1.80±0.11＜0.05 S/D 3.93±0.43 4.29±0.55＜0.05 RI 0.74±0.03 0.76±0.03＜0.05 PI 1.46±0.18 1.54±0.14＜0.05

表2 ICP組與對(duì)照組的RA與MCA阻力比值比較Tab.2 Comparison of RA and MCA resistance ratios between group ICPand control group ± s

表2 ICP組與對(duì)照組的RA與MCA阻力比值比較Tab.2 Comparison of RA and MCA resistance ratios between group ICPand control group ± s

組別ICP組對(duì)照組P值例數(shù)50 50-S/DRA/MCA 1.41±0.14 1.07±0.08＜0.05 RIRA/MCA 1.32±0.13 1.06±0.07＜0.05 PIRA/MCA 1.64±0.14 1.18±0.08＜0.05

2.2 對(duì)比分析超聲診斷結(jié)果及產(chǎn)后診斷結(jié)果從50例ICP孕婦產(chǎn)后診斷可知，21例胎兒存在宮內(nèi)缺氧，29例無(wú)存在；而本研究中當(dāng)S/DRA/MCA＞1.45，RIRA/MCA＞1.12，PIRA/MCA＞1.32時(shí)，產(chǎn)前預(yù)測(cè)20例胎兒存在宮內(nèi)缺氧，30例患者無(wú)存在，因此誤診1例，漏診2例，超聲對(duì)ICP孕婦診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率、假陽(yáng)性率和假陰性率分別為90.48%、96.56%、94%、6%、5%和6.67%。將超聲診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率和產(chǎn)后診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率進(jìn)行比較可知，兩者差異無(wú)顯著性，P＞0.05。見(jiàn)表3。

表3 ICP組胎兒產(chǎn)前與產(chǎn)后診斷結(jié)果對(duì)照Tab.3 Comparison of prenatal and postnatal diagnosis results between group ICPand fetus 例

3 討論

ICP作為一種妊娠特異性肝病，由于一系列不良后果而得到越來(lái)越多的重視。但由于其難以捉摸的發(fā)病機(jī)制，ICP已成為產(chǎn)科醫(yī)生管理的棘手問(wèn)題。熊去氧膽酸治療已被證明能改善孕婦瘙癢癥狀以及生化測(cè)試［4］，但是沒(méi)有治療方式已被證明能明確改善ICP胎兒的結(jié)局［5］。一項(xiàng)基于12年的人群隊(duì)列研究顯示ICP孕婦發(fā)生自發(fā)性和醫(yī)源性早產(chǎn)、引產(chǎn)率增高［6］。ICP孕婦選擇行剖宮產(chǎn)足月胎兒繼發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)性高［7］。因此，完善胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)很必要。

臨床上臍血流S/D比值是很重要的一種判斷胎兒宮內(nèi)缺氧與否的指標(biāo)［8］。國(guó)內(nèi)外研究指出ICP胎兒臍血流S/D值和RI值高于正常妊娠胎兒，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［9-10］。但是，臍血流僅反映胎兒與胎盤(pán)間循環(huán)阻力特征，未能真正反映胎兒自身循環(huán)狀況。本次研究的理論基礎(chǔ)是晚孕胎兒宮內(nèi)缺氧早期為保證重要器官特別是腦的血液供應(yīng)，大腦中動(dòng)脈（MCA）血流阻力降低，而周?chē)?，特別是腎動(dòng)脈（RA）血流阻力明顯升高。

在國(guó)內(nèi)，已見(jiàn)超聲觀察晚期ICP胎兒RA、MCA及其比值等參數(shù)變化的對(duì)比研究報(bào)道，如溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院劉景云等［11］通過(guò)研究顯示胎兒RA和MCA血流動(dòng)力學(xué)可以早期判斷ICP胎兒的循環(huán)狀況。但是，ICP有明顯地域和種族差異。在我國(guó)，長(zhǎng)江流域是發(fā)病率較高的地區(qū)，針對(duì)ICP的研究報(bào)道較多。而廣東省內(nèi)未見(jiàn)針對(duì)胎兒RA與MCA阻力比值預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧的公開(kāi)研究報(bào)道。

本研究的目標(biāo)人群是廣東省內(nèi)常住居民。通過(guò)研究也得出了相似的結(jié)論。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，ICP組與對(duì)照組相比，腎動(dòng)脈S/D、RI、PI增高，大腦中動(dòng)脈流速增高，S/D、RI、PI減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ICP組S/DRA/MCA、RIRA/MCA和 PIRA/MCA較對(duì)照組增高（P＜0.05）?？梢?jiàn)，運(yùn)用MCA與RA兩者血流指數(shù)比值可敏感、可靠地反映胎兒循環(huán)狀況，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)缺氧情況，預(yù)測(cè)不良事件的發(fā)生。但是本研究仍不可避免出現(xiàn)誤診漏診情況。而且鑒于無(wú)論采取何種胎兒監(jiān)護(hù)手段均難于預(yù)測(cè)胎死宮內(nèi)，為防止死胎的發(fā)生更應(yīng)注意對(duì)ICP疾病嚴(yán)重程度的判斷，定期復(fù)查膽汁酸水平，適時(shí)終止妊娠［12］。