何炳華 郭慶聰 黃德輝

廣東省東莞市人民醫(yī)院麻醉科手術(shù)室（廣東東莞 523000）

胸科手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者顧忌深呼吸和咳嗽排痰，導(dǎo)致并發(fā)癥多，不利于術(shù)后恢復(fù)，而且急性疼痛處理不當(dāng)會發(fā)展為慢性疼痛，大大降低患者生活質(zhì)量，故良好的鎮(zhèn)痛是必需。硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛是臨床應(yīng)用較廣泛的方法，但存在操作困難或呼吸抑制等缺點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯（continuous thoracic paravertebral block，CTPVB）廣泛應(yīng)因定位準(zhǔn)確、穿刺入路清晰，可降低穿刺并發(fā)癥麻醉藥量，已應(yīng)用于胸部或上腹部手術(shù)，效果滿意［1-6］，但這些研究未對老年人群體進(jìn)行研究，老年患者有其特殊的解剖及神經(jīng)生理的改變，其血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)也是與青壯年不同，CTPVB是否在老年人中具有優(yōu)勢？這個問題值得探討，而且隨著老年患者胸科手術(shù)的增加，很有必要明確該方法對老年群體的血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)效果如何，目前鮮有文獻(xiàn)進(jìn)行報道，故筆者進(jìn)行了本研究，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)東莞市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取本院胸外科2016年3月至2017年11月?lián)衿谛厥中g(shù)患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，馬氏分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡60～75歲，體質(zhì)量50～70 kg。取得患者或家屬同意后，患者隨機(jī)分為兩組：靜脈鎮(zhèn)痛組（C組）、連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯組（T組），每組30例。無高血壓、糖尿病，未接受過放化療和輸血，圍術(shù)期未給予任何激素類藥物。

1.2 方法麻醉方法：患者入手術(shù)室后常規(guī)行頸內(nèi)靜脈置管，予乳酸林格液500 mL靜滴，連接腦電監(jiān)測儀測定腦電雙頻指數(shù)（BIS）。T組患者在超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯（CTPVB）：患者健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲（便攜式超聲，Sonosite，公司，美國）引導(dǎo)下行患側(cè)胸椎旁連續(xù)神經(jīng)阻滯置管。穿刺點(diǎn)位于術(shù)側(cè)切口所在肋間距脊柱中線1.5～2 cm椎旁間隙，用1%利多卡因局麻。用7.5 MHz線陣超聲探頭，放置在橫突平面，與脊柱垂直，在穿刺點(diǎn)附近掃探，在其外側(cè)見一高回聲帶即壁層胸膜，其下方見無回聲區(qū)域即肺臟。在壁層胸膜的上方可見暗回聲條帶為肋骨，胸椎旁神經(jīng)即位于肋骨、橫突和肋橫突韌帶所組成的三角中。用20G局麻針，于探頭一側(cè)進(jìn)針，在超聲實(shí)時引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血和氣后注入0.375%羅哌卡因（2 mg/kg），可見藥液在胸膜外擴(kuò)散，胸膜被向下向腹側(cè)推移，通過穿刺針向椎旁間隙置硬膜外導(dǎo)管，置管深度為3～4 cm，退針并固定導(dǎo)管。于注藥完畢后每隔1 min測定痛覺變化?；颊咴V針刺痛覺減輕為感覺阻滯起效，10 min后行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)后采用連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方：0.25%羅哌卡因100 mL，負(fù)荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min，1 h極限量8 mL，維持48 h。

麻醉誘導(dǎo)：兩組患者靜注阿托品0.01 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、靶控輸注丙泊酚（靶濃度4.0μg/mL）、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg?；颊卟捎秒p腔氣管插管，導(dǎo)管確定后行機(jī)械通氣，雙肺通氣時潮氣量（VT）6～8 mL/kg，每分鐘呼吸頻率12～14次，呼吸比為1.5～2。單肺通氣時呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為：VT 6～8 mL/kg，R 14～16次/min，維持 PETCO235～ 45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，間斷輸注順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，維持BIS值在45～55范圍。術(shù)畢恢復(fù)雙肺通氣。

術(shù)中行左橈動脈穿刺置管，連接FloTracTM傳感器，一端傳感器連接InteHivue MP50監(jiān)測儀監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；另一端連接連續(xù)心排量監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察麻醉誘導(dǎo)前（T1）、手術(shù)開始后30 min（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后2 h（T4）的無創(chuàng)血壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、心排量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏量變異度（SVV）。各時點(diǎn)采動脈血樣檢測血清血管緊張素-Ⅱ（AT?Ⅱ）及皮質(zhì)醇（cort）濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)比較采用重復(fù)測量t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較行成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及術(shù)中指標(biāo)兩組患者在異丙酚用量及瑞芬太尼用量方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者的一般情況及術(shù)中指標(biāo)比較Tab.1 Compareis of general situation and index in operation among the two groups（n=30） x ± s

2.2 兩組患者在普通的血流動力學(xué)比較不同時點(diǎn)CVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組在T2-4時點(diǎn)的MAP和HR比較，T組降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者在不同時點(diǎn)的精準(zhǔn)血流動力學(xué)比較各精準(zhǔn)血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不同時點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)的比較與C組比較，T組T2-4時點(diǎn)的AT?Ⅱ及cort降低（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)普通血流動力學(xué)指標(biāo)的比較Tab.2 Compareis of normal blood flow dynamics among the two groups（n=30） x ± s

表3 兩組患者不同時點(diǎn)精確血流動力學(xué)指標(biāo)的比較Tab.3 Compareis of exact blood flow dynamics among the two groups（n=30） x ± s

表4 兩組患者不同時點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)的比較Tab.4 Compareis of index of stress among the two groups（n=30） x ± s

3 討論

以前胸科手術(shù)優(yōu)選硬膜外鎮(zhèn)痛，但高位硬膜外穿刺置管，有以下缺點(diǎn)：出血、感染、神經(jīng)損傷的風(fēng)險高，易造成血壓降低、心率減慢。靜脈自控鎮(zhèn)痛也常用，主要藥物常為阿片類藥物，在臨床上常導(dǎo)致嗜睡、呼吸頻率減慢、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，肥胖和老年患者還可能發(fā)生舌根后墜、上呼吸道梗阻等情況，故應(yīng)慎重。因此，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成為近年來應(yīng)用越來越多的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)適用于包括肋間神經(jīng)痛、胸部外傷、胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛治療［7-14］。

早期的胸椎旁阻滯是在盲探下操作，而胸椎的棘突有其解剖的特點(diǎn)：呈疊瓦狀向下傾斜排列，胸神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后，位置較深，無直接可觸及的骨性標(biāo)志物，造成穿刺的位置、方向和深度較難把握。這樣盲探法不僅較難達(dá)到良好的阻滯效果，還容易出現(xiàn)操作的并發(fā)癥。近年超聲技術(shù)在麻醉科的廣泛推廣，使得這一難題得到解決，可以在超聲實(shí)時引導(dǎo)下將阻滯針?biāo)偷侥繕?biāo)位置，減少操作的并發(fā)癥，并且可以留置導(dǎo)管進(jìn)行長時間的鎮(zhèn)痛，大大方便患者。

老年患者由于心肺功能的減退，耐受血流動力學(xué)波動的能力下降，而開胸手術(shù)由于手術(shù)刺激致心跳加快、血壓升高，若通過加深麻醉及加大鎮(zhèn)痛藥物用量進(jìn)行控制，易造成患者術(shù)后蘇醒延遲及肺功能的恢復(fù)緩慢。因此，筆者采用超聲引導(dǎo)下術(shù)側(cè)采用單次注射后留置連續(xù)鎮(zhèn)痛導(dǎo)管持續(xù)給藥以延長鎮(zhèn)痛時間，并觀察其輔助全身麻醉對圍術(shù)期患者血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

本研究首先觀察到CTPVB組可以降低異丙酚及瑞芬太尼的用量，這說明在同等的麻醉深度下，全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯，起到節(jié)儉麻醉藥物作用。在誘導(dǎo)前行胸椎旁神經(jīng)阻滯，可以于手術(shù)刺激前阻斷部分神經(jīng)反射的傳導(dǎo)，使得應(yīng)激反應(yīng)減弱，相應(yīng)的使全身麻醉藥的劑量減少。

本研究采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)進(jìn)行微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，簡便易行［15-16］。結(jié)果顯示CTPVB組對血流動力學(xué)的影響與對照組比較，血壓及心率保持較平穩(wěn)，說明CTPVB并不引起血流動力學(xué)的較大波動。其原因可能是CTBVP通過阻斷椎旁間隙的脊神經(jīng)前支、后支及交通支的傳導(dǎo)，進(jìn)而阻滯該側(cè)的運(yùn)動、感覺及交感神經(jīng)，而且羅哌卡因的濃度較低，從而對心血管功能影響小，血管擴(kuò)張不明顯，血流動力學(xué)較穩(wěn)定。

圍術(shù)期的多種因素包括手術(shù)、麻醉、疼痛、患者的焦慮和恐懼等可引起機(jī)體較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多，如血漿E血管緊張素-Ⅱ及皮質(zhì)醇濃度升高，導(dǎo)致心跳加快、血壓升高等。因此在圍術(shù)期選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幒吐樽矸绞桨ㄉ窠?jīng)阻滯以預(yù)防和減輕應(yīng)激反應(yīng)，可以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)。本研究中，患者應(yīng)激指標(biāo)血管緊張素-Ⅱ及皮質(zhì)醇濃度術(shù)中較術(shù)前升高，說明手術(shù)操作確實(shí)可以導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而胸椎旁神經(jīng)阻滯組患者手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較對照組低，說明CTPVB有效阻斷了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛所致的傷害性刺激，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

本研究的不足之處是未比較TPVB與硬膜外鎮(zhèn)痛的差異，根據(jù)其他研究發(fā)現(xiàn)在開胸手術(shù)的圍術(shù)期，胸椎旁神經(jīng)阻滯可以提供硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，但是在血流動力學(xué)方面，胸椎旁神經(jīng)阻滯比硬膜外阻滯穩(wěn)定［4］。要注意的是，與單次阻滯不同，CTPVB置管后導(dǎo)管固定困難，易引發(fā)相關(guān)不良事件如感染、脫落等。當(dāng)然，此項(xiàng)技術(shù)需要麻醉醫(yī)師在超聲方面進(jìn)行培訓(xùn)方可操作。我們的進(jìn)一步研究方向是CTPVB對老年患者圍術(shù)期免疫功能或肺功能方面的研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對老年胸科手術(shù)患者血流動力學(xué)影響較小，減弱應(yīng)激反應(yīng)的程度，這也是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)。