劉立 劉春云 李俊義 杜映榮 李惠敏 李衛(wèi)昆 王輝

云南省昆明市第三人民醫(yī)院1肝三科，2普內(nèi)科（昆明 650041）

【關(guān)健詞】 HBsAg； 肝組織； 病理

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染呈世界性流行，雖然近年抗病毒治療取得重大進(jìn)展，但HBV感染相關(guān)終未期肝患者數(shù)近年沒(méi)有下降［1-3］。臨床上慢性HBV感染包括從肝功能和肝組織學(xué)正常的無(wú)癥狀乙肝表面抗原（Hepatitis b surface antigen，HBsAg）攜帶狀態(tài)，到出現(xiàn)不同程度肝組織學(xué)損傷的慢性肝炎、肝硬化等。在眾多影響因素下，患者血清HBV標(biāo)志物表達(dá)不一，肝組織炎癥活動(dòng)度及纖維化程度亦呈現(xiàn)相應(yīng)改變。血清HBsAg作為診斷HBV感染最直接的血清學(xué)指標(biāo)，隨著近年HBsAg定量檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步，HBsAg定量在臨床工作中的應(yīng)用價(jià)值引起越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注。

近年的部分研究結(jié)果表明，血清HBsAg定量值與患者血清乙肝病毒DNA（hepatitis Bvirus DNA，HBV DNA）水平正相關(guān)、負(fù)相關(guān)或兩者無(wú)明顯相關(guān)性［4-7］。乙肝 e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）陰性慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）與非活動(dòng)性HBsAg攜帶者相比，亦有HBsAg水平相對(duì)較高或不相關(guān)［8-9］，也有學(xué)者研究血清HBsAg和HBV DNA定量水平預(yù)測(cè)CHB患者肝組織炎癥活動(dòng)度和纖維化程度［10-12］。但低水平的HBsAg患者的肝組織纖維化程度到底如何呢？目前尚沒(méi)有針對(duì)低水平的HBsAg患者的肝組織纖維化程度的研究。筆者對(duì)收集的低水平的HBsAg患者進(jìn)行了肝組織活檢，探討其肝組織的纖維化程度及影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2013年1月至2017年12月收集在昆明市第三人民醫(yī)院就診的HBsAg水平低于1 400 IU/mL且高于0.05 IU/mL資料完整者106例。男61例，女45例。年齡9～59歲，平均（35.5±11.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性超過(guò)半年以上；（2）HBsAg水平在0.05～1 400 IU/mL之間；（3）以前均未接受過(guò)任何抗病毒治療；（4）無(wú)肝組織活檢相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除外HIV、HAV、HCV、HDV、HEV等病毒感染或自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病等遺傳代謝性肝病；（2）已診斷為肝硬化、肝癌者；（3）服用對(duì)肝臟有損害的藥物超過(guò)半年者；（4）正服用降酶藥物、升血細(xì)胞藥物、血管活性藥物者。

收集106例患者的基因型（type）、感染HBV時(shí)間（time）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷酰氨轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、血清白蛋白（A）、球蛋白（G）、HBsAg、乙肝表面抗體（HBsAb）、HBeAg、乙肝E抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（HBcAb）、HBV DNA、白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（HB）、血小板（PLT）、門(mén)靜脈內(nèi)徑（portal vein）、脾靜脈內(nèi)徑（spleen vein）、脾臟厚度（spleen thick）等資料的具體數(shù)據(jù)。

1.2 試劑與儀器cobas HBV DNA采用ROCHE公司（上海羅氏公司）全自動(dòng)AmpliPrep/cobas Taq?Man 48系統(tǒng)檢測(cè)儀及配套試劑按操作說(shuō)明書(shū)自動(dòng)擴(kuò)增并檢測(cè)（PCR-熒光法），線性檢測(cè)范圍為2×10～1.7×108IU/mL；HBV?M采用羅氏cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，試劑購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品（上海羅氏公司）有限公司的配套試劑（HBsAg的稀釋采用HBsAg?QN Dil HepB在相應(yīng)的平臺(tái)強(qiáng)制稀釋）；臨床生物化學(xué)采用奧林巴斯AU400全自動(dòng)生物化學(xué)儀（日本BACKMAN公司）進(jìn)行檢測(cè)；B超采用iu Elite型彩色多普勒超聲診斷議（荷蘭飛利浦公司）了解患者肝膽胰脾腎等主要臟器的病變情況并測(cè)量其門(mén)靜脈、脾靜脈及脾臟厚度；肝組織活檢槍為購(gòu)自美國(guó)Bard公司活檢槍及配套16G穿刺針。

1.3 肝組織學(xué)檢查使用Bard肝組織活檢槍在超聲的引導(dǎo)下，采用1 s快速切割組織法進(jìn)行肝活體組織的提取，肝組織長(zhǎng)度不少于1.5 cm，內(nèi)部結(jié)構(gòu)至少包含3個(gè)完整的匯管區(qū)。取材的肝組織用10%中性甲醛溶液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，依次進(jìn)行HE常規(guī)、Masson、嗜銀網(wǎng)狀纖維及免疫組織化學(xué)染色，光學(xué)顯微鏡多視野觀察。病理讀片分析由2位病理高級(jí)職稱的醫(yī)生完成。

1.4 肝組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Scheuer法進(jìn)行肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期，其中炎癥活動(dòng)度（G）分為0、1、2、3、4級(jí)；纖維化程度分期（S）分為0、1、2、3、4期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Excel表格收集原始資料，整理數(shù)據(jù)后輸入SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。非參素多組等級(jí)資料采用Kruskal WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 106例低水平HBsAg患者的一般特征低水平HBsAg者中HBeAg陰性與陽(yáng)性者的基本狀況：106例低水平HBsAg者中，HBeAg陰性者96例，陽(yáng)性者10例。低水平HBsAg者中HBV DNA的情況：低于20 IU/mL者27例，高于20 IU/mL者79例。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 106例低水平HBsAg者一般特征資料Tab.1 General Characteristics of 106 Low?Level HBsAg Patients ± s

表1 106例低水平HBsAg者一般特征資料Tab.1 General Characteristics of 106 Low?Level HBsAg Patients ± s

因素基因型（B/C/B和C/D/不詳）HBV感染時(shí)間（年）TB/DB（μmol/L）ALT/AST（U/L）GGT/ALP（U/L）A/G（g/L）HBsAg（IU/mL）HBV DNA（log）WBC/PLT（× 109/L）門(mén)靜脈內(nèi)徑（mm）脾靜脈內(nèi)徑（mm）脾臟厚度（mm）特征32/26/4/2/42 8.03±7.71 15.79±6.26/5.19±2.73 29.92±24.59/28.13±14.91 31.30±38.06/84.33±43.02 45.07±5.23/25.26±4.63 449.54±556.14 3.66±2.66 5.30±1.44/191.66±56.01 10.42±0.63 5.25±0.59 31.18±4.04

2.2 肝組織病理纖維化分期分布及構(gòu)成比106例低水平HBsAg患者的肝組織活檢病理結(jié)果顯示，其纖維化程度分布情況：S0有1例，占0.9%；S1有64例，占60.4%；S2有31例，占29.2%；S3有10例，占7.3%；S4有0例。

HBeAg陽(yáng)性10例中，S0有0例，S1有2例（20%），S2有5例（50%），S3有3例（30%）。

HBeAg陰性96例，其肝組織纖維化程度分布情況具體見(jiàn)表2。

2.3 與肝組織纖維化分期相關(guān)的因素低水平HBsAg患者肝組織病理纖維化檢出S0、S1、S2、S3，把性別、年齡、感染時(shí)間、Tbil、ALT、AST、GGT、A、G、WBC、PLT、HBsAg水平、HBV DNAlg、portal vein、spleen vein、spleen thick作為變量，采用Kruskal WallisH檢驗(yàn)，肝組織纖維化分期與GGT、AST、ALT、G、PLT 、spleen vein有顯著相關(guān)性，而與其他因素?zé)o關(guān)。見(jiàn)表3。

表2 106例低水平HBsAg患者肝組織病理纖維化分期（S）分布及構(gòu)成比Tab.2 Pathological fibrosis staging（S）distribution and composition ratio of liver tissue in 106 patients with low?level HBsAg 例（%）

表3 低水平HBsAg患者各因素的肝組織病理纖維化不同分期（S）間的比較Tab.3 Comparison between different stages（S）of fibrosis in liver pathology of the factors in in patients with low levels of HBsAg

3 討論

HBsAg是HBV病毒的糖化外膜蛋白。除了成熟的病毒顆粒上的HBsAg，在HBV攜帶者血清里還大量存在兩種形狀的非感染性的顆粒：球狀和管狀，并且這些亞病毒顆粒的分泌量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)成熟病毒。由于血清HBsAg產(chǎn)生即可由轉(zhuǎn)錄活性cccDNA的mRNA翻譯，也能來(lái)源于整合入宿主基因的HBV DNA序列，所以HBsAg的組成、轉(zhuǎn)錄、翻譯、組裝、分泌受眾多因素的影響，導(dǎo)致血清HBsAg水平高低不等。低水平HBsAg產(chǎn)生的可能原因包括：（1）患者機(jī)體免疫狀況等綜合因素使S基因表達(dá)的HBsAg絕對(duì)濃度偏低，使得部分慢性HBV感染者HBsAg水平呈低水平且持續(xù)存在，主要是宿主對(duì)病毒的相容性、免疫系統(tǒng)對(duì)病毒的耐受性、應(yīng)答異常等。但血清HBsAg低水平并不完全提示疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后良好，部分低水平HBsAg患者可能存在著肝臟的持續(xù)性損傷和病毒復(fù)制。MARTINOT?PEIGNOUX等［13］認(rèn)為血清HBsAg定量水平在HBeAg陽(yáng)性的CHB中與肝臟中重度肝纖維化具有相關(guān)性，其血清學(xué)水平與肝臟纖維化程度呈負(fù)相關(guān)；HONG等［14］用氨基比林呼氣試驗(yàn)較正的血清HBsAg和組織HBsAg水平觀察其與肝臟纖維化程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者不受殘存肝細(xì)胞的影響，與肝纖維化程度呈正相關(guān)。本組病例有近40%的患者肝組織纖維化程度達(dá)2級(jí)及以上，表明低水平HBsAg患者中有相當(dāng)部分患者具有持續(xù)性的肝組織纖維化，并具有抗病毒治療的指征，應(yīng)引起臨床的高度重視和關(guān)注。（2）在機(jī)體免疫壓力、病毒自然進(jìn)化等因素的影響下，部分病毒基因出現(xiàn)變異，可致抗原表達(dá)量下降或病毒顆粒分泌障礙。如S基因變異使表達(dá)HBsAg結(jié)構(gòu)和抗原性出現(xiàn)差異即S基因編碼異型HBsAg，引起檢測(cè)的靈敏度下降，從而導(dǎo)致突變株的HBsAg檢測(cè)出現(xiàn)陰性，實(shí)際上外周血中變異的HBsAg仍呈高水平表達(dá)。這些均是血清HBsAg水平不能完全反映cccDNA水平的重要原因。

長(zhǎng)期以來(lái)，血小板計(jì)數(shù)和AST是判斷肝纖維化進(jìn)展最常用的單項(xiàng)指標(biāo)，已獲得一致認(rèn)同［15-17］，但由于慢性HBV感染者處于不同的自然發(fā)展階段而不同。國(guó)內(nèi)外學(xué)者希望通過(guò)建立無(wú)創(chuàng)性的診斷模型預(yù)測(cè)肝組織的纖維化，如APRI、FIB?4、FibroTest、FibroMeter、FibroSpectⅡ等，對(duì)于肝纖維化的診斷效能稍好。但對(duì)于低水平HBsAg患者這一對(duì)象的肝組織纖維化的研究較少。我們對(duì)收集的低水平HBsAg患者的肝組織纖維化程度進(jìn)行研究，并探討其肝纖維化程度的影響因素。結(jié)果表明，低水平HBsAg患者肝組織纖維化程度與GGT、AST、ALT、G、PLT和脾靜脈內(nèi)徑水平顯著相關(guān)，而與HBsAg水平、HBV DNA、TB、門(mén)靜脈內(nèi)徑等無(wú)關(guān)。隨著肝纖維化進(jìn)展，肝細(xì)胞產(chǎn)生血小板生成素減少，部分患者由于脾臟腫大、脾靜脈內(nèi)徑增寬和體內(nèi)分泌的內(nèi)毒素，使血小板生成減少、破壞增加，血小板計(jì)數(shù)、脾靜脈內(nèi)徑仍是低水平HBsAg患者肝纖維化程度的較有價(jià)值的影響因素；多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，正常或低ALT的慢性HBV感染者肝組織纖維化與HBsAg水平負(fù)相關(guān)［18］。而在低水平HBsAg患者中，ALT是肝纖維化的影響因素之一；AST主要存在于細(xì)胞質(zhì)的線粒體內(nèi)，能反映肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度；球蛋白是B淋巴細(xì)胞受抗原刺激后產(chǎn)生的大量抗體分子，肝組織纖維化程度持續(xù)進(jìn)展時(shí)，免疫損傷的累積效應(yīng)導(dǎo)致球蛋白增多；GGT是一種主要存在于肝細(xì)胞和膽囊上皮細(xì)胞中的微粒體酶，在排除其他非病毒性因素的情況下，GGT水平在CHB患者中與肝纖維化程度正相關(guān)［19］。本研究表明其在低水平HBsAg患者中也與肝纖維化程度密切相關(guān)。