曹眾 王敏 孟慶奇

1東莞市康華醫(yī)院（廣東東莞 523080）；2暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院（廣州 510220）

胸腰椎爆裂性骨折是臨床常見的骨外科疾病，男性比女性發(fā)病率更高，從2006年到2015年發(fā)病率逐年升高，有年齡增長趨勢［1］。致傷原因主要包括高處跌落、車禍以及重物擠壓等。爆裂骨折是脊柱骨折中較嚴(yán)重的類型。當(dāng)壓縮負(fù)荷驟然加大時(shí)導(dǎo)致脊柱前柱和中柱損傷，部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致完全性或不完全性癱瘓，其治療應(yīng)基于患者個(gè)體的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果［2-3］。

后路椎弓根螺釘固定手術(shù)在目前治療胸腰椎爆裂骨折中的應(yīng)用最廣泛，對受傷椎體具有良好的機(jī)械固定效果［4］。盡管如此，在傷椎上下放置的椎弓根螺釘因?yàn)閼?yīng)力效應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)固定失效不在少數(shù)，術(shù)后傷椎因?yàn)椤翱諝ば?yīng)”導(dǎo)致的椎體高度丟失而影響下肢功能的可能性進(jìn)一步增大［5］。臨床常用的椎間植骨及后路小關(guān)節(jié)突植骨對于術(shù)后椎體間融合效果明顯，但對于因椎體爆裂壓縮造成的空殼效應(yīng)，效果不確定。近來有學(xué)者根據(jù)椎體成形的原理及經(jīng)驗(yàn)，采用經(jīng)椎弓根向骨折椎體內(nèi)植骨的方法，以減少術(shù)后傷椎的塌陷。其臨床效果及與非植骨后路內(nèi)固定相比的臨床優(yōu)勢尚未明確。本文擬通過對比胸腰椎爆裂骨折術(shù)后1年的椎體高度及Cobb角度的相關(guān)指標(biāo)，分析經(jīng)椎弓根植骨及非植骨后路內(nèi)固定治療臨床效果，為椎弓根植骨聯(lián)合后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)方式提供參考。為此，筆者對我院2014年3月至2016年12月收治的80例分別采用經(jīng)椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定和單純后路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定治療的胸腰段椎體爆裂骨折患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月至2016年12月我院收治的155例脊柱胸腰段爆裂骨折患者，隨訪時(shí)間：術(shù)后1年，失訪及無效樣本數(shù)75例，最終納入病例數(shù)80例。A組：32例，接受經(jīng)椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)；B組：48例，接受非植骨椎弓根釘內(nèi)固定治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)X線片和CT證實(shí)為爆裂骨折，椎體后壁不完整；椎體骨折部位位于胸10椎體至腰2椎體；骨折AO分型為胸腰段A型骨折；所有患者自愿納入研究，并完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合骨折AO分型為胸腰段A型骨折定義的骨折類型；后壁完整的胸腰段壓縮性骨折；病理性骨折；全身情況較差，不能耐受手術(shù)者；有強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膠原病患者。

患者一般情況、術(shù)前合并內(nèi)科疾病情況、術(shù)前ASIA評(píng)分、術(shù)前椎體前緣高度比和Cobb角情況見表1。

表1 患者一般情況資料表Tab.1 Baseline patients characteristic ± s

表1 患者一般情況資料表Tab.1 Baseline patients characteristic ± s

例數(shù)年齡（± s，歲）性別（男/女）合并癥糖尿病［例（%）］心血管疾?。劾?）］術(shù)前ASIA分級(jí)（例）A組32 52.7±3.5 18/14 B組48 53.1±3.6 28/20 2（6.25）3（9.38）4（8.33）5（10.41）ⅠⅡⅢⅣⅤ0 4 1 8 6 4 0 7 2 4術(shù)前椎體前緣高度比術(shù)前Cob角術(shù)前VAS評(píng)分45.5±4.98 23.77±3.21 8.23±1.27 11 6 44.9±5.11 23.59±2.68 8.37±0.96

1.2 手術(shù)方法體位：俯臥位，胸部墊枕。后正中切口，根據(jù)術(shù)中透視情況，選擇合適的進(jìn)釘點(diǎn)、角度和合適長度的萬向釘，在傷椎及傷椎上下各一個(gè)椎體兩側(cè)鉆孔并以椎弓根螺釘固定；植骨方法：取出一側(cè)螺帽、連接棒及傷椎椎弓根螺釘，經(jīng)該側(cè)進(jìn)釘孔為標(biāo)志，插入椎弓根開路器，用5.5 mm及6.5 mm擴(kuò)張棒擴(kuò)大椎弓根通道至椎體前中1/3部位，用植骨漏斗作為植骨通道經(jīng)椎弓根植入顆粒狀自體骨，推桿搗實(shí)每側(cè)植骨3～4 mL，植骨完畢后骨蠟封口，置入椎弓根釘、安裝連接棒，旋緊螺帽，提拉復(fù)位。B組不植骨。A組取左側(cè)髂骨帶雙皮質(zhì)松質(zhì)骨經(jīng)椎弓根植骨。麻醉：氣管插管全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中出血量

1.3.2 手術(shù)時(shí)間

1.3.3 圍手術(shù)期（術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月）神經(jīng)功能ASIA分級(jí)共分為5級(jí)。Ⅰ級(jí)：S4-S5運(yùn)動(dòng)、感覺功能完全消失；Ⅱ級(jí)：運(yùn)動(dòng)功能完全消失、受傷平面以下（包括S4-S5）感覺正常；Ⅲ級(jí)：受傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能正常，但＞50%關(guān)鍵肌的肌力＜3級(jí)；Ⅳ級(jí)：受傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能正常，但＞50%關(guān)鍵肌的肌力≥3級(jí)；Ⅴ級(jí)：運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常。

1.3.4 X光片傷椎前緣高度比和Cobb角椎前緣高度比=［傷椎椎體前緣高度/（上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度）/2］×100%；Cobb角為傷椎上位椎體上緣的垂線與傷椎下位椎體下緣垂線所成的夾角。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后傷口感染及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用n和%表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較則采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較植骨組（A組）與非植骨組（B組）術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.306）。兩組手術(shù)時(shí)間對比無明顯差異（P=0.153）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后ASIA分級(jí)比較植骨組與非植骨組術(shù)后1個(gè)月ASIA各等級(jí)百分比構(gòu)成無明顯差異。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1年椎體情況比較術(shù)后1年A組患者椎體前緣高度明顯高于B組（P=0.004）。A組術(shù)后1年Cobb角小于B組（P=0.007）。見表2。

表2 兩組術(shù)中，術(shù)后及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)對比Tab.2 Comparison of intraoperative,postoperative and complication indicators in the two groups

2.4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后腰部VAS疼痛評(píng)分A、B兩組患者腰部VAS疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.446）。見表2。兩組患者術(shù)后1年VAS疼痛評(píng)分較術(shù)前都有明顯的減低。見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分Fig.1 VASof two groups in the perioperative period

3 討論

本研究擬探討經(jīng)椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)相對于非植骨椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的臨床優(yōu)勢。我們在研究中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)椎弓根植骨后路內(nèi)固定術(shù)可更好的減少胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)斷釘情況，及維持術(shù)后椎體高度等。后路穩(wěn)定是治療胸腰椎不穩(wěn)定的一種被廣泛接受方法，與前路及聯(lián)合入路相比，后路手術(shù)的并發(fā)癥更少［6］。然而單獨(dú)的后路固定常常伴隨著矯正或植入失敗的失敗，根據(jù)脊柱三柱理論，前柱和中柱在支撐方面起著重要作用，以前的研究表明，這是因?yàn)橹С至Σ蛔愣鴮?dǎo)致椎間盤突入已經(jīng)骨折的終板，進(jìn)而導(dǎo)致椎體支撐力進(jìn)一步變小。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根植骨組的內(nèi)固定失效率（松動(dòng)及斷裂）比非植骨組低。術(shù)中通過對后路椎管環(huán)形的處理起到減壓的目的并且有效治療胸腰椎骨折以及脊髓損傷，但其同時(shí)也對中柱的結(jié)構(gòu)造成了損傷，以致遠(yuǎn)期出現(xiàn)后凸畸形的可能性增大［7］。對胸腰段脊柱爆裂骨折處理中多應(yīng)用短節(jié)段椎弓根螺釘，其對前中柱支撐力更有限，內(nèi)植物松動(dòng)及椎體復(fù)位丟失造成了這種手術(shù)固定方式的局限性。張軍等［8］發(fā)現(xiàn)后路短節(jié)段傷椎固定椎體高低丟失優(yōu)于跨傷椎短節(jié)段固定,其有更助于穩(wěn)定傷椎,恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu),增強(qiáng)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性后路短節(jié)段傷椎固定椎體高低丟失優(yōu)于跨傷椎短節(jié)段固定,其有更助于穩(wěn)定傷椎,恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu),增強(qiáng)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為對傷椎進(jìn)行椎弓根植骨可以恢復(fù)骨折椎體的強(qiáng)度和剛度，維持中柱及前柱的支撐力，起到防止內(nèi)固定失效的作用。

經(jīng)椎弓根植骨的方式得益于我們對于椎體成形術(shù)的效果觀察，椎體成形術(shù)可有效的恢復(fù)椎體高度，糾正椎體Cobb角［9］。筆者觀察了術(shù)后1年傷椎的椎體高度及Cobb角度變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根植骨在這方面要優(yōu)于非植骨組，與相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)論相一致［10］。筆者認(rèn)為術(shù)后對于傷椎高度的維持，不僅依賴于后路內(nèi)固定釘棒，還與傷椎本身的骨性填充相關(guān)。

據(jù)KAYA等［11］研究報(bào)道，胸腰段的爆裂性骨折患者約6%可并發(fā)脊神經(jīng)損傷。爆裂骨折由于所受暴力較大，導(dǎo)致脊柱的前柱和中柱在動(dòng)能沖量的作用下，椎體骨小梁結(jié)構(gòu)改變，壓縮較重，并向周圍迸裂，椎管前后徑及橫徑增大，同時(shí)椎體后緣骨塊突入椎管，同時(shí)導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致一系列神經(jīng)癥狀。本研究選擇ASIA作為觀察術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況指標(biāo)，結(jié)果提示兩種術(shù)式術(shù)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)傷口淺表、深部感染發(fā)生率，A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂發(fā)生率要明顯要低于B組（P=0.038）。見表2。后半年的效果相當(dāng)。這提示無論是否對傷椎進(jìn)行植骨，對于患者神經(jīng)功能的影響并不大，研究中觀察到的兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分有效恢復(fù)也提示了這一點(diǎn)。韋西江等［12］對于經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)其對于緩解腰部疼痛有著良好的效果，這與本研究的發(fā)現(xiàn)也是一致的。

薛榮等［13］對經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折做了相關(guān)研究，其結(jié)果也提示椎弓根植骨術(shù)并不增加術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，這與本研究結(jié)果是一致的。另外本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根植骨不會(huì)增加術(shù)后傷口的感染率。

綜上，經(jīng)椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定對胸腰段椎體爆裂骨折相較于單純椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可更好的減少胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)斷釘情況及維持術(shù)后椎體高度，并不增加出血量、手術(shù)時(shí)間，疼痛及傷口發(fā)生率。