海艷麗，張魯剛（解放軍第一五二中心醫(yī)院肛腸科，河南平頂山467000）

環(huán)狀混合痔指齒狀線附近的痔表面被肛管皮膚及直腸黏膜所覆蓋，并環(huán)繞直腸肛管一圈。環(huán)狀混合痔初期痔核柔軟較小，痔面鮮紅，便時或便后可有出血，中期痔核隆起、增大，便后出血減少，便時痔核脫出，便后自行回納，后期痔核質硬，便時痔核脫出，無法自行回納，中、后期肛門可出現墜脹、瘙癢。環(huán)狀混合痔可導致患者貧血、痔核嵌頓、感染、壞死，嚴重影響患者正常生活。改良外剝內扎術為治療環(huán)狀混合痔常用術式，可有效去除痔塊，但痔核去除量少，治療環(huán)狀混合痔效果欠佳。研究發(fā)現，對混合痔患者行側方內括約肌部分切斷術，可減輕患者術后疼痛，改善局部靜脈回流[1]。本研究擬探究改良外剝內扎術聯(lián)合側方內括約肌部分切斷術對環(huán)狀混合痔患者術后視覺模擬評分（VAS評分）及并發(fā)癥發(fā)生率的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年5月解放軍第一五二中心醫(yī)院收治的環(huán)狀混合痔患者86例，按照手術方法分組，每組43例。對照組患者中男23例，女 20例；年齡 32～61 歲，平均（46.32±3.78）歲；病程2～10 年，平均（5.94±1.75）年。觀察組患者中男 22例，女 21例；年齡 33～60 歲，平均（46.84±3.41）歲；病程 2～11年，平均（6.72±2.09）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：符合環(huán)狀混合痔相關診斷標準[2]；兩組患者均知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：凝血功能障礙；肝腎功能障礙；治療依從性差。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 觀察組 觀察組行改良外剝內扎術聯(lián)合側方內括約肌部分切斷術。術前對患者進行清潔灌腸，患者取側臥位，清潔消毒肛內、肛周，行骶管局部麻醉，觀察痔核部位、數量、大小，選取3個較大痔塊行外剝內扎術。內痔結扎：在齒線0.5 cm以上結扎較大痔塊，主實施分段為 3、7、11 點位，次實施分段為 1、5、9 點位，注意至少保留3條皮橋與黏膜橋，寬度大于0.5 cm，痔核殘端沒有處在同一個平面內。外痔剝除：用手術剪在外痔邊緣作“V”形切口，剝離皮下曲張靜脈團至齒狀線下約0.3 cm，皮橋寬度大于0.5 cm。側方內括約肌部分切斷術：患者取截石位，距肛緣約1 cm做一放射狀切口，小彎鉗進入括約肌間溝，分離內括約肌與黏膜至齒線，分開內括約肌與外括約肌，挑出并切斷部分外括約肌皮與內括約肌下約1 cm部位，切斷空隙置入聚維酮碘棉球，剩余棉球置于創(chuàng)口外。術后每天需用濃聚維酮碘棉球消毒，清潔創(chuàng)傷面，還需注意切口處引流，術后每天用濃聚維酮碘棉球消毒清潔創(chuàng)面，注意切口引流，3～5 d。當內括約肌創(chuàng)面愈合后，予以中藥坐浴熏洗，治療2周。

1.2.1.2 對照組 對照組行改良外剝內扎術，方法同觀察組。

1.2.2 觀察指標 （1）采用VAS評分法評估兩組患者術后第1次排便與術后7 d排便肛門疼痛程度[3]，評分越低，表示疼痛越輕微。（2）第1次排便后測定對比兩組創(chuàng)面水腫程度，創(chuàng)面水腫程度分級標準[4]：Ⅲ級：重度水腫，距手術切緣超過1.0 cm，高出皮膚1.0 cm以上；Ⅱ級：中度水腫，距手術切緣0.5～1.0 cm，高出皮膚0.5～1.0 cm；Ⅰ級：輕度水腫，距手術切緣0.5 cm以下，高出皮膚在0.5 cm以下；0級：無水腫。（3）比較兩組創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較 術后第1次排便及術后7 d排便后觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組術后VAS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別觀察組對照組n 43 43 t P--術后第1次排便后3.26±1.31 5.03±1.57 5.676 0.000術后7 d排便后1.94±0.61 3.15±0.79 7.950 0.000

2.2 兩組創(chuàng)面水腫程度比較 術后第1次排便后觀察組創(chuàng)面水腫程度分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面水腫程度比較[n（%）]

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間[（12.55±3.17）d]短于對照組[（17.28±5.07）d]，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.187，P=0.000）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.65%）低于對照組（20.93%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

痔的病因尚未明確，肛墊下移說認為，痔為肛管血管襯墊，肛墊組織出現異常并伴有癥狀時，稱為痔，其治療應以解除癥狀為目的，無須消除痔體[5?6]。痔發(fā)病可能與便秘、久坐久立、長期飲酒等有關。環(huán)狀混合痔屬于重癥痔，保守治療難度較大，效果欠佳，臨床以手術治療為主。

1919 年MILES首次提出外剝內扎術，后經改良成為臨床治療環(huán)狀混合痔常用術式[7]。外剝內扎術操作簡單，治療單發(fā)或相互孤立的混合痔效果明顯。本研究結扎齒線0.5 cm以上內痔，可促進外痔縮小，減小切口面積，有利于切口恢復，保護肛門功能。外痔剝離過程中作“V”形切口可減少術中出血，徹底剝離外痔增生組織，便于術后引流，減輕術后水腫[8?9]。處理較大痔核時，結扎痔核上部分正常黏膜，可上提肛墊，并將其固定在腸壁上，有助于肥大肛墊萎縮至正常形態(tài)，增加黏膜張力，向上提拉黏膜，可在一定程度上提高手術療效。但外剝內扎術每次切除痔核數不超過3個，且術后易出現切口感染、肛門水腫等[10]。

肛門內括約肌痙攣是引起內痔、肛門狹窄的重要因素，肛門括約肌收縮可括約肛門，但術后收縮會產生痙攣性疼痛，手術瘢痕攣縮會造成肛門狹窄。薛志有等[11]研究指出，側方內括約肌切斷術可減小內括約肌壓力，減輕括約肌收縮痙攣所致術后疼痛，促進痔靜脈及淋巴回流，改善血流狀況，減輕肛緣滲血、水腫、劇痛，促進創(chuàng)面恢復。行側方內括約肌切斷術還能抑制尿道肌與膀胱反射性收縮，減少尿潴留，改善排便情況。術后予以中藥坐浴熏洗，可緩解患者疼痛，加快血液循環(huán)，促進創(chuàng)面組織修復，消除水腫，減少瘢痕產生[12]。本研究結果顯示，術后第1次及術后7 d排便后觀察組VAS評分均低于對照組，創(chuàng)面水腫程度分級情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示改良外剝內扎術聯(lián)合側方內括約肌部分切斷術治療環(huán)狀混合痔，可減輕術后肛門疼痛，緩解創(chuàng)面水腫。本研究結果還顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時間較對照組短，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示改良外剝內扎術聯(lián)合側方內括約肌部分切斷術治療環(huán)狀混合痔，可加快創(chuàng)面愈合，安全性高。

綜上所述，改良外剝內扎術聯(lián)合側方內括約肌部分切斷術治療環(huán)狀混合痔，可減輕術后肛門疼痛及創(chuàng)面水腫，有利于創(chuàng)面愈合，安全性高。