許躍文（徐州市賈汪區(qū)汴塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，江蘇221134）

肛周膿腫為肛腸外科常見(jiàn)疾病，是指肛腺感染后炎癥向肛管直腸周?chē)浗M織內(nèi)或組織間隙蔓延而發(fā)生的急性化膿性病變，局限性膿液積聚形成膿腫，多數(shù)膿腫在穿刺或切開(kāi)后形成肛瘺。其發(fā)病率占肛腸疾病的8%～25%[1]。該病起病急，疼痛激烈，多見(jiàn)于 20～40 歲男性，中醫(yī)稱(chēng)為“肛癰”。目前，對(duì)于膿腫已形成的患者臨床均主張手術(shù)治療，既往多采用單純切開(kāi)引流、切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)等術(shù)式，但由于術(shù)中存在引流不暢、內(nèi)口定位不準(zhǔn)確等因素，易造成術(shù)后肛門(mén)功能缺損及肛瘺形成。三間隙引流術(shù)（TCC）是經(jīng)改良的符合肛周膿腫病理生理環(huán)節(jié)的切開(kāi)引流術(shù)，可以最大限度地保護(hù)肛門(mén)形態(tài)及功能，使患者的生活質(zhì)量得到提高。本研究對(duì)收治的37例肛周膿腫患者行TCC取得較為滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年9月本院肛腸科收治的74例肛周膿腫患者作為研究對(duì)象，納入患者均符合《肛腸病學(xué)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除結(jié)直腸腫瘤、克羅恩?。–D）、既往有肛腸手術(shù)史并伴肛門(mén)功能異常、妊娠或哺乳期婦女及依從性差者。將具有手術(shù)指征的74例患者隨機(jī)分為觀(guān)察組（行TCC）和對(duì)照組（行切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)），各37例，兩組患者在性別、年齡、膿腫分類(lèi)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前6 h禁食，行腸道準(zhǔn)備，清潔灌腸。

1.2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組行切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)，患者取截石位，采用骶管麻醉。于膿腫波動(dòng)明顯處或穿刺針指示切口部位行放射狀或弧形切開(kāi)，充分排膿后以食指鈍性分離膿腔間隙。用2%過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水徹底沖洗膿腔。修剪切口呈梭形，再以球頭軟探針自切口插入，沿膿腔底部輕柔仔細(xì)探查，同時(shí)以手指伸入肛門(mén)，針指結(jié)合，尋找內(nèi)口。若未探查通，可在針指間最薄處穿出，掛以橡皮筋，通過(guò)膿腔牽出切口，再將橡皮筋條兩端收緊，結(jié)扎。在結(jié)扎組織內(nèi)注射美蘭長(zhǎng)效止痛劑，外敷紗布，術(shù)畢。

1.2.1.2 觀(guān)察組 觀(guān)察組行TCC，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉成功后患者取側(cè)臥位，結(jié)合術(shù)前相關(guān)檢查及腔內(nèi)B超結(jié)果行術(shù)中探查，確定膿腫具體位置及與周?chē)M織的解剖關(guān)系。以肛周膿腫皮膚波動(dòng)明顯處為中心行放射狀切開(kāi)，于外括約肌外間隙充分引流、排膿后分離括約肌間膿腔間隔，并切除其膿腔壁，進(jìn)而切開(kāi)黏膜下間隙，沿內(nèi)括約肌表面切除該間隙周?chē)つぜ梆つは陆M織，適當(dāng)擴(kuò)大切口。若合并感染則結(jié)扎感染區(qū)痔核，修補(bǔ)創(chuàng)緣，徹底止血后，留置排氣管，外敷無(wú)菌紗布加壓包扎。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間；比較兩組術(shù)后1 d、1周疼痛評(píng)分及術(shù)后1 d、1周的肛門(mén)功能評(píng)分。其中疼痛程度評(píng)價(jià)采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）進(jìn)行評(píng)分，將疼痛程度用0～10數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示劇烈疼痛；Ⅰ級(jí)為輕度疼痛（＜4分），Ⅱ級(jí)為中度疼痛（4～＜7分），Ⅲ級(jí)為重度疼痛（7～＜10分），Ⅳ級(jí)為劇痛（10分）。肛門(mén)功能評(píng)分參照肛門(mén)失禁Wexner評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定（0～20分），0分為正常；20分為完全失禁。評(píng)分越高，表示肛門(mén)功能越差。觀(guān)察記錄兩組患者術(shù)后肛瘺、肛門(mén)畸形等并發(fā)癥及隨訪(fǎng)6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床觀(guān)察指標(biāo)比較 觀(guān)察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后1周NRS評(píng)分及術(shù)后1 d肛門(mén)功能Wexner評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肛門(mén)失禁。

表2 兩組臨床觀(guān)察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床觀(guān)察指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別n 住院時(shí)間（d）14.62±2.52 21.24±3.06 4.302 0.026觀(guān)察組對(duì)照組t P術(shù)后1周4.29±1.16 4.85±1.42 0.833 0.522 37 37- -創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）34.17±11.03 40.15±13.19 2.371 0.039 NRS疼痛評(píng)分（分）術(shù)后1 d 6.82±0.33 7.46±1.15 1.062 0.436術(shù)后1周2.78±1.06 4.43±1.24 3.016 0.008肛門(mén)功能Wexner評(píng)分（分）術(shù)后1 d 9.63±1.75 11.82±2.18 2.776 0.031

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面感染、肛瘺形成等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.041，P＞0.05）；術(shù)后隨訪(fǎng) 6 個(gè)月，觀(guān)察組無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為2.70%（1∕37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，肛周膿腫的病因是由肛腺感染所致，臨床大多數(shù)肛周膿腫的發(fā)生與肛腺感染、化膿有密切關(guān)系，少數(shù)可繼發(fā)于創(chuàng)傷，炎性病變或藥物注射，而肛周皮膚內(nèi)的毛囊皮脂腺感染等也可形成膿腫[3]。由于肛腺開(kāi)口于肛隱窩，一旦發(fā)生感染便擴(kuò)張、松弛，腸腔污染物更易進(jìn)入肛隱窩內(nèi)，使炎癥進(jìn)一步發(fā)展，可通過(guò)肛腺管，穿過(guò)內(nèi)括約肌蔓延至肛腺引起肛腺炎。肛腺位于內(nèi)外括約肌之間，周?chē)兄S富的淋巴組織和靜脈，如肛腺炎經(jīng)淋巴、血管向肛管直腸周?chē)g隙擴(kuò)散，即可形成相應(yīng)間隙的膿腫。向上可達(dá)直腸周?chē)纬筛呶患￠g膿腫或骨盆直腸間隙膿腫，向下達(dá)肛周皮下，形成皮下間隙膿腫，向外可穿過(guò)外括約肌，形成坐骨直腸間隙膿腫，向后可形成肛管后間隙膿腫或直腸后間隙膿腫。肛周膿腫治療的關(guān)鍵在于術(shù)中內(nèi)口妥當(dāng)處理、控制感染及徹底引流，同時(shí)避免肛門(mén)括約肌的損傷，以降低術(shù)后肛瘺形成率[4]。目前，臨床常用的術(shù)式有單純切開(kāi)引流、一期根治術(shù)（切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)）等。其中大量國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)通過(guò)對(duì)比研究認(rèn)為，切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)較單純切開(kāi)引流術(shù)臨床療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，膿腫復(fù)發(fā)率較低，且可有效減低術(shù)后肛門(mén)功能缺損和肛瘺形成率[5?6]。但張曄等[7]研究結(jié)果顯示，一期根治術(shù)（切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)）更適合低位膿腫，而對(duì)于高位膿腫，其創(chuàng)面愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均高于單純切開(kāi)引流術(shù)，究其原因可能與術(shù)中掛線(xiàn)太緊有關(guān)，既給患者帶來(lái)極大的痛苦，又易造成脫落快，達(dá)不到慢性切割的作用而延緩創(chuàng)面愈合，同時(shí)，術(shù)中對(duì)括約肌的損傷增高了術(shù)后肛門(mén)失禁發(fā)生率。TCC是基于肛周膿腫發(fā)病的病理生理機(jī)制改良的一種術(shù)式，是在膿腫切開(kāi)的同時(shí)將黏膜下間隙、括約肌肌間間隙和外括約肌以外間隙切開(kāi)并充分引流[8]，清除其中潛在的感染，且術(shù)中無(wú)須切斷括約肌，最大限度地保護(hù)了肛門(mén)形態(tài)及功能，可減輕疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且觀(guān)察組術(shù)后1周NRS評(píng)分及術(shù)后1 d肛門(mén)功能Wexner評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者術(shù)后創(chuàng)面感染、肛瘺形成等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀(guān)察組無(wú)復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.70%，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肛門(mén)失禁。與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10?11]。表明TCC治療肛周膿腫療效顯著，可最大限度地保護(hù)肛門(mén)形態(tài)及功能，較傳統(tǒng)切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、肛瘺形成率低等優(yōu)點(diǎn)，是安全可行的有效術(shù)式，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。