余定華，李 科（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院骨傷一科400020）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是功能股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平發(fā)生的骨折，是臨床上常見(jiàn)的骨折類型，常見(jiàn)于老年患者[1?2]。由于轉(zhuǎn)子間的特殊解剖關(guān)系，血液循環(huán)極其豐富，骨折后極少不愈合，但老年患者由于骨質(zhì)疏松等原因或因不及時(shí)治療常導(dǎo)致病情惡化，因此應(yīng)爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)，降低手術(shù)危險(xiǎn)性[3]。目前，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式較多，如Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）等，而PFN是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為常用的手術(shù)方式[4]。但由于患者多為并發(fā)骨質(zhì)疏松的老年患者，因此螺釘退出或穿入關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)常發(fā)生。防旋PFN是近年來(lái)臨床上流行采用的手術(shù)方式，主要將防螺旋刀片鉆入股骨頭，具有較好的抗壓縮和抗旋轉(zhuǎn)能力[5?7]。防旋PFN能夠?qū)⒙菪镀車錆M骨質(zhì)，壓縮松質(zhì)骨，提供錨合力[8]。本研究對(duì)本院收治的150例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用股骨近端鎖定加壓鋼板、DHS和防旋PFN治療，分析比較3種手術(shù)方式的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在探索防旋PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年12月本院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者150例，將其隨機(jī)分為股骨近端鎖定加壓鋼板組（鎖定加壓鋼板組）、DHS組和防旋PFN組，每組50例；其中男76例，女74例；年齡 63～80 歲，平均（72.5±2.9）歲。鎖定加壓鋼板組：男27例，女 23例；平均年齡（73.6±2.3）歲；改良埃維斯分型為Ⅰ型10例，ⅡA型15例，ⅡB型15例，Ⅲ型10例。DHS組：男 25例，女 25例；平均年齡（71.8±2.5）歲；改良EVEVS分型為Ⅰ型10例，ⅡA型15例，ⅡB型15例，Ⅲ型10例。防旋PFN組：男24例，女26例；平均年齡（73.8±2.5）歲；改良 EVEVS分型Ⅰ型 10例，ⅡA 型15例，ⅡB型15例，Ⅲ型10例。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 鎖定加壓鋼板組：患者取仰臥位，臀部墊高15 cm，給予硬膜外麻醉。粗隆上方2 cm處，股骨向外側(cè)切開(kāi)10 cm，分離皮下組織。手法復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視檢查良好，據(jù)大粗隆頂部1 cm處放置適度的加壓鋼板，鉆孔并擰入螺絲，固定鋼板，縫合創(chuàng)口。DHS組：患者取仰臥位，患肢外展，固定牽引床，切開(kāi)暴露大粗隆及下段股骨，X線下進(jìn)行牽引復(fù)位，將股骨頸中心釘入導(dǎo)針，擰入空心釘，將恰當(dāng)規(guī)格的DHS釘入，固定螺旋釘，縫合。防旋PFN組：麻醉后，牽引復(fù)位，X線下正側(cè)位、大轉(zhuǎn)子頂端做外側(cè)3～5 cm切口，分離臀中肌止點(diǎn)部分，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，輕輕敲擊股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNAR）主釘，調(diào)整主釘深度，注意不要擠壓股骨矩。然后插入保護(hù)套筒，保護(hù)套筒插入導(dǎo)針中，將合適的螺旋刀片置于解鎖后打入，鎖定螺旋刀片。固定牢固，沖洗切口縫合。

三組術(shù)后均采用抗生素治療，術(shù)后12 h，使用抗凝藥物防止深靜脈血栓形成，術(shù)后1 d屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2 d股四頭肌舒縮鍛煉。X射線復(fù)查，用持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練（CPM）開(kāi)始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，出院后患側(cè)不負(fù)重。術(shù)后4周復(fù)查，骨折愈合后方可完全負(fù)重。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)中評(píng)估和記錄骨折手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后隨訪半年至1年，髖關(guān)節(jié)功能使用髖Sander′s評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，綜合髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)能力、日?；顒?dòng)、行走步態(tài)進(jìn)行評(píng)分。＜45分為差，45～＜55分為良，55～60分為優(yōu)。評(píng)估骨折愈合時(shí)間及術(shù)后骨不愈合發(fā)生率。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，多組之間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后下地時(shí)間比較 防旋PFN組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下地時(shí)間明顯低于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后下地時(shí)間比較（±s）

表1 三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后下地時(shí)間比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別鎖定加壓鋼板組DHS組防旋PFN組n 50 50 50 F P--術(shù)中出血量（mL）215.8±65.6 289.2±72.2 86.1±33.8 88.60 0.01手術(shù)時(shí)間（h）1.48±0.1 1.52±0.1 0.71±0.1 4.45 0.01骨折愈合時(shí)間（周）17.1±1.3 15.8±1.7 15.3±1.7 1.30 0.90術(shù)后下地時(shí)間（d）37.4±4.0 35.2±5.1 21.0±3.0 35.65 0.01

2.2 三組髖Sander′s評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分情況 防旋PFN組優(yōu)良39例，優(yōu)良率為78.0%，明顯高于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組髖Sander′s評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分情況比較

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后并發(fā)癥主要為內(nèi)固定松動(dòng)、鋼板斷折、髖內(nèi)翻及肢體縮短等，防旋PFN組肢體縮短明顯少于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組內(nèi)固定松動(dòng)、鋼板斷折、髖內(nèi)翻發(fā)生例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者日益增多。老年人常伴心、肝、腎等疾病，導(dǎo)致手術(shù)耐受力低，容易導(dǎo)致患者致殘和死亡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥的老年患者多采用臥床牽引等保守治療，但保守治療會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，不利于老年患者的恢復(fù)[9?10]，容易導(dǎo)致肢體縮短等，影響患者日后行走。長(zhǎng)期臥床患者更需要專門(mén)醫(yī)護(hù)人員及家屬的照顧，不但增加了醫(yī)療浪費(fèi)，而且增加了患者及家屬的治療費(fèi)用[11?12]。

目前，除合并難以糾正的心、肝、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥外，手術(shù)治療是較為恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。手術(shù)治療能夠使骨折部位固定牢靠，使患者能夠早日負(fù)重行走，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。股骨近端鎖定加壓鋼板手術(shù)方式主要依靠螺釘和鋼板的成角方式牢固螺釘與鋼板，具有穩(wěn)定性強(qiáng)、抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，適用于各種類型的粗隆間骨折，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者和大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折患者[13]。DHS特有的動(dòng)力滑動(dòng)加壓作用使骨折端緊密接觸，更有利于骨折愈合，但不適合于內(nèi)側(cè)粉碎性骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。防旋PFN采用空螺旋刀片，能夠達(dá)到最佳抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐作用，較適用于伴骨質(zhì)疏松的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[14]，但此方法的缺點(diǎn)是股骨近端外側(cè)皮質(zhì)劈裂、后遺大腿疼痛現(xiàn)象、股骨干骨折等并發(fā)癥發(fā)生。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮患者受傷程度、部位等，選擇較為恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

本研究發(fā)現(xiàn)，防旋PFN組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下地時(shí)間均明顯低于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明防旋PFN能夠避免破壞骨折端骨膜和組織，降低斷端的血運(yùn)破壞，有利于骨折愈合。防旋PFN組優(yōu)良率明顯高于鎖定加壓鋼板組和動(dòng)力寬螺釘組，肢體縮短程度明顯低于鎖定加壓鋼板組和DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明防旋PFN有更好的愈合率，更少的術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，防旋PFN具有失血量少、手術(shù)時(shí)間短、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。