陳昌林，左友波（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充637000）

腦干包括延髓、腦橋和中腦，其內(nèi)部含有呼吸中樞、循環(huán)中樞、內(nèi)臟活動(dòng)中樞及內(nèi)分泌活動(dòng)中樞等重要功能區(qū)。在腦干實(shí)質(zhì)腫瘤切除術(shù)中手術(shù)操作或牽拉刺激可出現(xiàn)呼吸循環(huán)的波動(dòng)，因此，術(shù)中通過(guò)觀察自主呼吸可以指導(dǎo)術(shù)者的操作和判斷患者預(yù)后。但是以往大多采用減少麻醉藥物劑量的方法以達(dá)到恢復(fù)患者自主呼吸或術(shù)中喚醒的目的，存在缺乏合作、躁動(dòng)、呼吸抑制、疼痛等問(wèn)題[1]，甚至對(duì)保留自主呼吸的方法產(chǎn)生質(zhì)疑[2]。右美托咪定（DEX）是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用、無(wú)呼吸抑制并容易被喚醒的特點(diǎn)[3]，在需要實(shí)施監(jiān)護(hù)麻醉的神經(jīng)外科手術(shù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。國(guó)外研究報(bào)道，單獨(dú)使用較大劑量DEX在保留良好自主呼吸的同時(shí)能順利完成一些創(chuàng)傷性檢查或手術(shù)[4?5]。因此，本研究擬在腦干腫瘤切除術(shù)中觀察自主呼吸時(shí)單獨(dú)使用較大劑量DEX的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較（±s）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組DEX組n MAP（mm Hg）HR(次∕分)T1 91±7 86±9 T2T3T4 T2T3T4 20 19 104±11 101±11 112±15 93±18a 106±14 91±14a T1 73±11 79±12 91±15 69±13a 93±14 56±14a 94±16 54±15a

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2016年6月本院收治的腦干腫瘤患者40例，年齡20～50歲，將40例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和DEX組，各20例。40例患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重45～75 kg，均簽署知情同意書(shū)。排除有心臟病、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、貧血、低血容量患者，以及有其他嚴(yán)重并發(fā)癥、相關(guān)藥物過(guò)敏史的患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷胧液箝_(kāi)放靜脈通道，行心電圖、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前先用1%丁卡因局部噴灑咽喉部，靶控輸注（TCI）丙泊酚血漿靶濃度（Cp）3～5 μg∕mL、瑞芬太尼效應(yīng)室濃度（Ce）4～6 ng∕mL，達(dá)目標(biāo)濃度后單次靜脈給予維庫(kù)溴銨0.1 mg∕kg行氣管插管和機(jī)械通氣，并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60。在顱骨取下之后DEX組停泵丙泊酚和瑞芬太尼，10 min內(nèi)泵注DEX 1μg∕kg，再以1～5μg∕（kg·h）速度維持（據(jù)生命體征及BIS調(diào)整，以不出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳，生命體征平穩(wěn)為目的）。對(duì)照組在顱骨取下之后調(diào)整丙泊酚 Cp 0.0～1.5μg∕mL 瑞芬太尼 Ce 0.0～1.5 ng∕mL，以誘導(dǎo)自主呼吸。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察記錄入室時(shí)（T1）、顱骨取下后10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），觀察記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，自主呼吸恢復(fù)后10 min時(shí)的分鐘通氣量和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），術(shù)中出現(xiàn)的體動(dòng)、嗆咳、術(shù)中知曉及其他情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，先行方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料及各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較 DEX組有1例患者因使用2次阿托品處理后HR仍小于50次∕分而退出本研究。與對(duì)照組比較，DEX組T2～T4時(shí)HR明顯減慢，T3、T4時(shí)MAP降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、分鐘通氣量及PaCO2比較 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，DEX組分鐘通氣量增加，PaCO2降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、分鐘通氣量及PaCO2比較（±s）

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、分鐘通氣量及PaCO2比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組DEX組PaCO2（mmHg）51±6 41±8a n 20 19自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）14±5 12±4分鐘通氣量（mL∕kg）96±22 136±31a

2.3 兩組患者術(shù)中嗆咳、體動(dòng)及術(shù)中知曉發(fā)生情況比較 DEX組嗆咳、體動(dòng)及術(shù)中知曉發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中嗆咳、體動(dòng)及術(shù)中知曉發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

由于腦干為重要生命中樞所在，過(guò)去被視為手術(shù)“禁區(qū)”。手術(shù)以減壓為目的，腦干腫瘤的死亡率高。近年來(lái)，由于顯微技術(shù)的發(fā)展，特別是麻醉方式的改進(jìn)，圍手術(shù)期腦干功能保護(hù)措施的提高，使患者的生存率得到明顯提高。呼吸變化包括頻率和潮氣量的改變，對(duì)于腦干部位的操作比血流動(dòng)力學(xué)改變更敏感[3]。因此，腦干手術(shù)中保留自主呼吸可方便術(shù)中觀察手術(shù)對(duì)腦干功能的影響。但是在全身麻醉狀態(tài)下保留自主呼吸會(huì)增加術(shù)中咳嗽、躁動(dòng)的發(fā)生率，PETCO2也很難控制，從而使術(shù)中觀察自主呼吸的應(yīng)用受到限制和質(zhì)疑。本研究結(jié)果也表明，對(duì)照組在減少丙泊酚和瑞芬太尼用量十多分鐘后患者自主呼吸均能恢復(fù)，但是由于開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，在麻醉減淺后即可發(fā)生嗆咳、體動(dòng)，發(fā)生率可達(dá)50%甚至更高。同時(shí)出現(xiàn)血壓升高、心率加快的血流動(dòng)力學(xué)改變，使顱內(nèi)壓升高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。即便如此，自主呼吸也難以維持正常的PaCO2而往往需要輔助通氣。

DEX作為麻醉輔助用藥，通過(guò)作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體達(dá)到抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜、減少麻醉藥物用量和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的效應(yīng)[6]。DEX有鎮(zhèn)痛效應(yīng)而減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量，同時(shí)具有穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的作用。有研究表明，DEX還具有腦保護(hù)作用[7?8]。本研究中DEX組在維持自主呼吸過(guò)程中血壓、HR與對(duì)照組比較也更為平穩(wěn)。開(kāi)顱手術(shù)中交感神經(jīng)系統(tǒng)激活可引起血壓和顱內(nèi)壓明顯升高，這對(duì)于腦血流調(diào)節(jié)能力和腦順應(yīng)性降低的患者尤為不利。對(duì)于在全身麻醉下實(shí)施顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者，給予DEX可減少開(kāi)顱手術(shù)期間及麻醉蘇醒階段的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少抗高血壓藥物的用量。DEX與其他鎮(zhèn)靜藥物的不同在于，其對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用。研究表明，使用DEX鎮(zhèn)靜時(shí)的腦血氧水平依賴(lài)信號(hào)（與腦活動(dòng)水平緊密相關(guān)）的變化與自然睡眠相似[9]。DEX最先用于重癥監(jiān)護(hù)病房帶管機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜，在提供良好鎮(zhèn)靜的同時(shí)患者可以被喚醒合作。在一些神經(jīng)外科手術(shù)中，需要喚醒患者配合的麻醉DEX已展現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[10]。DEX在臨床麻醉中，輔助用藥維持劑量一般在0.2～0.7 μg∕kg，在喚醒過(guò)程中往往要減少用量。因此，喚醒過(guò)程中仍難免出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)、術(shù)中知曉等并發(fā)癥。

有研究表明，DEX用于小兒腦干腫瘤切除術(shù)中保留自主呼吸的方法是安全的，但由于其復(fù)合使用吸入麻醉藥和瑞芬太尼，因此需要輔助呼吸維持正常的PETCO2[11]。一篇關(guān)于DEX在非氣管插管手術(shù)中的應(yīng)用綜述表明，其負(fù)荷劑量為 0.5～5.0 μg∕kg，維持劑量為0.2～10μg∕（kg·h）[12]。在一些創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、同時(shí)保留自主呼吸的醫(yī)療過(guò)程中使用大劑量的DEX可以順利安全地完成手術(shù)，保證氣道通暢，維持良好的自主呼吸[4]。本研究在恢復(fù)和維持自主呼吸過(guò)程中采用單獨(dú)使用較大劑量DEX維持的方法，主要是利用DEX無(wú)明顯呼吸抑制的特點(diǎn)，同時(shí)發(fā)揮其充分鎮(zhèn)靜、抑制應(yīng)激反應(yīng)及一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而達(dá)到在腦干腫瘤切除過(guò)程中維持良好的自主呼吸且避免嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果表明，DEX組患者在維持自主呼吸過(guò)程中自主呼吸保持良好，PaCO2維持在正常范圍，所有患者均無(wú)體動(dòng)、嗆咳發(fā)生，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，減輕了循環(huán)波動(dòng)對(duì)患者的不良影響。

本研究DEX的維持劑量較大，遠(yuǎn)超過(guò)常規(guī)推薦劑量，DEX常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩、高血壓等[13]，在本研究中均有體現(xiàn)。DEX組患者在用藥后HR均明顯低于對(duì)照組，有1例患者因2次使用阿托品HR仍低于50次∕分后停用DEX退出本研究，術(shù)后隨訪無(wú)特殊情況。DEX對(duì)血壓的影響是呈雙向的，即剛開(kāi)始由于DEX直接作用于周?chē)艿摩?腎上腺素能受體，可出現(xiàn)暫時(shí)性的高血壓，而后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素能受體效應(yīng)而出現(xiàn)一個(gè)持續(xù)的低血壓[14]。本研究中DEX組患者在泵注完負(fù)荷劑量后即T2時(shí)血壓升高，而在T3、T4時(shí)血壓明顯低于對(duì)照組。

總之，腦干腫瘤切除術(shù)中在需要保留自主呼吸時(shí)應(yīng)用DEX可發(fā)揮其鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用、無(wú)呼吸抑制的特點(diǎn)，并且較聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和短效阿片類(lèi)藥物的并發(fā)癥少，能更好地維持循環(huán)穩(wěn)定，避免嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。