胡小梅，李慶紅，盧蓓蕾，胡二，楊占慧△，張燕，冷麗娟，馮繼紅（.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤病區(qū)，貴州遵義563003；.貴陽市花溪區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心，貴州55005）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有創(chuàng)傷小、留置時間較長、不必反復(fù)穿刺及防止化療藥物外滲等優(yōu)點，可為患者提供一條安全、有效的靜脈滴注通路[1]。多數(shù)腫瘤患者在化療間歇期常需PICC帶管出院，出院期間如護理管理不善，可能會導(dǎo)致感染、血栓及靜脈炎等嚴重并發(fā)癥[2?3]。PICC的維護操作及安全管理相對比較復(fù)雜，已成為腫瘤患者出院后面臨的突出問題。因此，重視和規(guī)范腫瘤患者化療間歇期PICC帶管維護工作，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是目前臨床護理的重要內(nèi)容之一。

有研究發(fā)現(xiàn)，無論是住院患者還是門診患者PICC后，通過有效的、個體化的管理，以及延續(xù)性護理、隨訪管理等將大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4?7]。PICC帶管出院患者對導(dǎo)管阻塞、異常情況處理、自我觀察及導(dǎo)管妥善固定等居家維護的需求性高[8?9]。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科腫瘤患者約有一半以上來自市郊及偏遠農(nóng)村，文化程度相對較低，PICC帶管出院后普遍存在院外延續(xù)性護理不到位的問題。為此，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科根據(jù)患者的居住地、經(jīng)濟、文化等不同情況，充分運用信息化的交流工具，實施微信平臺聯(lián)合電話隨訪、醫(yī)聯(lián)體、幫扶等多元化、個性化隨訪等方式，能及時了解患者局部及全身情況，并給予專業(yè)的護理指導(dǎo)，有效解決PICC維護的相關(guān)問題，完成院外的延續(xù)護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科住院行PICC帶管出院的328例腹盆腔惡性腫瘤患者作為研究對象，將其分為對照組（2014年6月至2016年6月）69例和干預(yù)組（2016年7月至2017年6月）259例。納入標準：（1）臨床病理結(jié)果診斷為腫瘤行化療的患者；（2）首次在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科置管，且結(jié)束在本科拔管的患者；（3）患者年齡18～80歲，均簽署知情同意書。排除標準：（1）存在溝通障礙者；（2）帶管時間不足1個月者；（3）置入導(dǎo)管后無法追蹤者。兩組患者年齡、性別、文化程度、居住地及穿刺靜脈情況等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（n）

續(xù)表1 兩組患者臨床資料比較（n）

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1.1 對照組 對患者進行自我護理宣教：置管后對患者行導(dǎo)管護理知識宣教，第一次帶管出院前進行詳細的導(dǎo)管護理宣教，介紹PICC的自我護理方法，如導(dǎo)管的觀察、導(dǎo)管的維護、肢體腫脹程度、敷貼的粘貼情況及出現(xiàn)緊急情況如何處理等。

1.2.1.2 干預(yù)組 根據(jù)患者的具體情況采取微信平臺聯(lián)合電話隨訪、醫(yī)聯(lián)體、幫扶等隨訪方式，不會使用微信的患者實施規(guī)范、科學(xué)、分階段的電話隨訪，電話隨訪需做好以下幾項工作：（1）科室建立專門隨訪登記本，并由PICC專職護士進行隨訪。（2）向患者或家屬解釋電話隨訪的目的。（3）隨訪時間一般安排在出院后的第 7 、14 、21 、28 天，以此類推，下午 15：00～17：30，每次隨訪時間10～20 min，共隨訪6個月。（4）電話隨訪內(nèi)容，第1次電話隨訪：主要是對PICC的患者進行日常宣教，并囑患者學(xué)會導(dǎo)管的自我觀察方法，包括置管側(cè)肢體情況、貼膜粘貼情況、穿刺點周圍有無紅腫、導(dǎo)管內(nèi)有無回血，以及導(dǎo)管外露長度等。第2次電話隨訪：交代患者帶管期間可以進行及禁止進行的運動和日常生活活動，告知患者“三行五不準”，三行：①淋??；②一般家務(wù)，如掃地、洗碗等；③手臂一般活動，如彎曲、伸展、吃飯、寫字等。五不準：①盆浴、泡澡；②衣服袖口不宜過緊，以免穿脫衣服時把導(dǎo)管帶出；③大范圍的手臂旋轉(zhuǎn)活動，如游泳，攀巖、引體向上等；④導(dǎo)管脫出者，勿隨意推送導(dǎo)管或變動導(dǎo)管位置；⑤帶管的手臂勿過度用力及提大于3 kg以上的重物[10]。第3次電話隨訪：進行導(dǎo)管異常情況觀察及處理。第4次電話隨訪：對患者進行導(dǎo)管維護依從性的重要性及患者自我護理宣教等。第5次電話隨訪：針對患者需求做相應(yīng)指導(dǎo)。以后每周的電話隨訪針對患者情況做相應(yīng)指導(dǎo)。會使用微信的患者，在電話隨訪的基礎(chǔ)上通過微信發(fā)送語音、文字、圖片等，及時了解患者局部及全身情況，及時解決問題。在醫(yī)聯(lián)體、幫扶醫(yī)院換藥的患者，?？谱o士定期到幫扶醫(yī)院培訓(xùn)指導(dǎo)，解答疑難問題，電話或微信追蹤隨訪。

1.2.2 評價指標 導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)管自我管理能力、健康促進生活方式、患者對PICC導(dǎo)管使用護理的滿意度。

1.2.2.1 導(dǎo)管并發(fā)癥[10]導(dǎo)管并發(fā)癥主要包括：靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管相關(guān)性感染等。導(dǎo)管并發(fā)癥由科室PICC?？谱o士進行判斷，標準如下：（1）靜脈炎，穿刺點周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并觸及條索靜脈；（2）靜脈血栓，置管側(cè)肢體腫脹、疼痛，B超檢查結(jié)果顯示血栓形成；（3）導(dǎo)管阻塞，無法抽到回血、靜脈滴注速度減慢或液體不滴；（4）導(dǎo)管斷裂，在靜脈滴注過程中出現(xiàn)液體外滲，肉眼可見導(dǎo)管破損，甚至斷裂；（5）導(dǎo)管相關(guān)性感染，穿刺點紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物，伴發(fā)熱（體溫超過38℃）、寒戰(zhàn)、低血壓等感染表現(xiàn)，伴或不伴白細胞計數(shù)增高，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。從導(dǎo)管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，除外其他感染源。

1.2.2.2 導(dǎo)管自我管理能力 腫瘤患者PICC自我管理能力量表由劉春麗等[11]構(gòu)建，包括日常導(dǎo)管觀察、維護依從性、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管異常處理、帶管運動、信息獲取、帶管日常生活等維度，得分越高，表明患者對導(dǎo)管自我管理能力越好。

1.2.2.3 健康促進生活方式量表（HPLP?Ⅱ量表）評分 HPLP?Ⅱ量表包含人際關(guān)系、營養(yǎng)、健康責任、體育運動、壓力管理、精神成長6個維度，得分越高，表明患者生活方式越健康[12]。

1.2.2.4 患者滿意度 采用遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院統(tǒng)一推廣使用的滿意度調(diào)查表，總共10個條目，每個條目不滿意為0分，滿意記1分，得分越高表示患者越滿意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.25，P=0.002），見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者導(dǎo)管自我管理能力比較 干預(yù)組患者總均分、日常導(dǎo)管觀察維度、維護依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理、信息獲取、帶管日常生活等得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而帶管運動維度兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者導(dǎo)管自我管理能力比較（±s，分）

表3 兩組患者導(dǎo)管自我管理能力比較（±s，分）

組別干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組n t P 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69維度總均分-5.6060.000日常導(dǎo)管觀察-2.8370.006維護依從性5.1460.000導(dǎo)管管理信心-2.6750.003異常情況處理-3.5070.001信息獲取5.4680.000帶管運動-0.4640.645帶管日常生活得分128.83±5.28 121.52±5.00 30.23±2.796 27.96±3.611 12.68±1.841 10.73±1.396 20.15±1.968 18.84±1.841 17.15±1.626 15.56±2.002 13.05±1.108 11.28±1.339 17.43±1.723 17.24±1.268 20.10±1.878 17.96±1.859-4.4860.000

2.3 兩組患者HPLP?Ⅱ量表各維度評分比較 干預(yù)組人際關(guān)系維度評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而總均分及營養(yǎng)、健康責任、體育運動、壓力管理、精神成長各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者HPLP?Ⅱ量表各維度評分比較（±s，分）

表4 兩組患者HPLP?Ⅱ量表各維度評分比較（±s，分）

組別干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組n 維度t P 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69 259 69總均分5.4160.004人際關(guān)系4.5370.216營養(yǎng)3.7280.014健康責任3.6720.013體育運動4.8640.002壓力管理3.6580.031精神成長得分124.83±5.16 112.54±4.27 17.12±0.76 16.96±0.68 15.82±1.45 13.64±1.82 17.21±1.27 14.98±1.83 12.86±1.12 8.89±1.16 16.82±1.23 14.01±1.18 36.76±1.32 27.14±1.564.3160.045

2.4 兩組患者滿意度比較 干預(yù)組患者護理效果滿意度[（97.90±1.13）%]明顯高于對照組[（93.28±1.51）%]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-15.082，P=0.000）。

3 討 論

延續(xù)性護理模式是將住院護理延伸至患者出院后的治療與康復(fù)過程中，幫助患者完善自我管理過程[13?14]。有研究將其應(yīng)用于PICC帶管出院患者中，取得較好成效[8]。導(dǎo)管自我護理能力作為PICC帶管出院后導(dǎo)管維護的重要因素，在日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管異常情況處理、帶管運動、帶管日常生活等維護方面起著重要作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過多形式的院外延續(xù)性護理，能降低腫瘤患者PICC帶管出院后導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率。鐘暉等[7]、趙芳[15]報道，在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，通過電話隨訪對PICC置管患者實施健康教育并進行評價，能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，保證化療的順利進行。實施院外延續(xù)性護理可有效提高患者對導(dǎo)管的自我管理能力。束寒玲等[8]的研究顯示，電話回訪可提高患者對PICC的自我護理能力；也有研究顯示，對PICC帶管出院患者進行自我護理管理評價和指導(dǎo)，可提高患者導(dǎo)管日常維護的有效性[16]。研究發(fā)現(xiàn)，有效的干預(yù)能提高患者的健康行為能力[17]。本研究通過實施微信平臺并聯(lián)合電話隨訪、醫(yī)聯(lián)體、幫扶等形式的院外延續(xù)護理，提高了患者的健康行為能力。遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科對農(nóng)村文化程度較低、不會使用智能手機、更不會用QQ、微信等交流工具的老年患者實施了直接、有效、經(jīng)濟的延續(xù)性護理方式及科學(xué)分階段的電話隨訪。由PICC?？谱o士從以下兩方面解決問題：首先，電話隨訪護士在和患者溝通中認識到出院后延續(xù)性護理對患者導(dǎo)管維護的重要性，能較好地安排好隨訪時間、次數(shù)。其次，電話隨訪干預(yù)時間以出院后的時間為標準，時間點選擇清晰，隨訪次數(shù)安排比較合理。對于文化程度相對較高的市區(qū)及城鎮(zhèn)患者，充分應(yīng)用信息化工具包括微信、醫(yī)聯(lián)體、幫扶等方法，較好地保障了延續(xù)性護理的完成。

有研究發(fā)現(xiàn)，科學(xué)、規(guī)范的電話回訪在腫瘤患者PICC置管延續(xù)護理中有顯著作用，提高了腫瘤患者對PICC使用的滿意度[8]。PICC的正確使用與維護需要通過護患雙方配合，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腹部腫瘤科通過多形式隨訪加強了與患者的溝通交流，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，針對性解決問題，保障了患者使用導(dǎo)管期間的安全性，提高了患者導(dǎo)管使用的滿意度。

本研究針對腹盆部腫瘤PICC帶管出院患者實施多形式的院外延續(xù)性護理，提高了患者對導(dǎo)管的自我管理及自身健康行為能力，減少了導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，保障了患者導(dǎo)管使用的安全性。PICC置管患者的自我護理能力及健康行為能力受很多因素（如文化程度、居住地、社會支持等）的影響，不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展及患者具體情況因地制宜地采取方便、經(jīng)濟的護理策略。