，，

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是醫(yī)院急危重癥病人集中治療區(qū)，幾乎所有ICU病人均需深靜脈置管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)等相關(guān)診治操作。導(dǎo)管相關(guān)性感染是深靜脈置管常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不僅影響原發(fā)病的治療，還會(huì)延長(zhǎng)病人住院時(shí)間、增加病人住院費(fèi)用，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)[1-2]。合理的護(hù)理干預(yù)可有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染[3-4]。我科結(jié)合醫(yī)院感染預(yù)防指南[5-6]給予病人0.1%醋酸氯己定溶液擦浴，并采用2%醋酸氯己定對(duì)深靜脈置管進(jìn)行消毒護(hù)理，降低了導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年2月—2016年1月的187例ICU住院病人作為對(duì)照組，2016年2月—2017年5月的242例ICU住院病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：新入、轉(zhuǎn)入或外科術(shù)后未置管或置管≤24 h，置管部位皮膚完整，無(wú)局部感染癥狀的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：敗血癥或菌血癥病人。兩組病人性別、年齡、置管位置、抗生素及激素應(yīng)用狀況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 深靜脈置管方法

嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)及《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[6]進(jìn)行操作。消毒置管處皮膚后采用標(biāo)準(zhǔn)的Seldinger穿刺法留置深靜脈導(dǎo)管，過(guò)程如下：用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺，當(dāng)穿刺針穿破血管前壁進(jìn)入血管，血液從針尾噴出后，引入導(dǎo)絲置管。

1.2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組每日采用溫水擦浴1次，采用1%碘伏對(duì)深靜脈置管進(jìn)行消毒護(hù)理。觀察組采用0.1%醋酸氯己定溶液擦浴1次，采用2%醋酸氯己定對(duì)深靜脈置管進(jìn)行消毒護(hù)理。

1.2.2.1 擦浴

①每日07：00評(píng)估病人病情及皮膚完整性等，常規(guī)洗手戴手套；②備毛巾、臉盆和水溫計(jì)，調(diào)節(jié)擦浴溶液(溫水或0.1%醋酸氯己定)溫度至38 ℃～41 ℃；③查對(duì)病人信息，按照眼部、額部、鼻翼、面部、耳后、頜部、頸部前側(cè)、近側(cè)上肢、胸腹部、頸部后側(cè)、背臀部、對(duì)側(cè)上肢、雙下肢、足部順序擦?。虎懿猎⊥戤?，正確處理用物，洗手。

1.2.2.2 深靜脈置管護(hù)理

以穿刺點(diǎn)為中心，選用1%碘伏或2%醋酸氯己定對(duì)病人皮膚由內(nèi)而外依照順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針?lè)较蚵菪酵坎粒坎练秶睆健?5 cm，待涂擦部位皮膚完全干燥后(約1 min)進(jìn)行再次消毒，反復(fù)4次，操作完畢，覆蓋透明敷貼。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法

拔管時(shí)，對(duì)兩組病人導(dǎo)管留置時(shí)間及單位面積皮膚菌落數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，拔管后3 d，對(duì)兩組病人導(dǎo)管相關(guān)性感染率進(jìn)行評(píng)價(jià)。導(dǎo)管相關(guān)性感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：①病人有深靜脈置管史；②帶管期間發(fā)熱(體溫>38.0 ℃)，伴有(或不伴有)寒戰(zhàn)；③排除其他部位感染；④導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；⑤拔管后體溫恢復(fù)正常[7]。其中，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)方法為懷疑病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，首先拔除導(dǎo)管，抽取導(dǎo)管內(nèi)血液16 mL注入血培養(yǎng)瓶(需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)瓶各8 mL)，同時(shí)留取外周靜脈血16 mL注入另一組血培養(yǎng)瓶。留取導(dǎo)管尖端5 cm部分行細(xì)菌分離鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。皮膚菌落采樣方法為待病人擦浴完畢皮膚干燥后，于臍上、劍突下5 cm×5 cm范圍定點(diǎn)采樣進(jìn)行皮膚細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)性感染率及單位面積皮膚菌落數(shù)比較

3 討論

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的感染途徑主要為腔外途徑感染和腔內(nèi)途徑感染。腔外途徑感染以皮膚定植菌遷移為主[8]，而腔內(nèi)途徑感染以導(dǎo)管接頭污染、輸入性液體污染、局部血栓形成以及菌血癥、敗血癥等內(nèi)源性污染為主。ICU作為醫(yī)院急危重癥病人集中區(qū)域，收治的大部分病人基礎(chǔ)疾病較多且病情復(fù)雜，需要常規(guī)留置深靜脈導(dǎo)管。病人一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可導(dǎo)致平均住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率升高[9]。選用氯己定對(duì)深靜脈導(dǎo)管留置病人實(shí)施集束化護(hù)理可降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率[7]。我科依據(jù)2011年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南[8]和2014年美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)關(guān)于醫(yī)院感染預(yù)防指南的精神[5]，從2016年2月起將病人每日溫水擦浴及1%碘伏深靜脈置管護(hù)理更改為每日0.1%醋酸氯己定溶液擦浴及2%醋酸氯己定深靜脈置護(hù)理，結(jié)果提示：觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，導(dǎo)管相關(guān)性感染率低于對(duì)照組(P<0.05)，可能與采用0.1%醋酸氯己定溶液擦浴聯(lián)合2%醋酸氯己定深靜脈置護(hù)理后病人單位面積皮膚菌落數(shù)減少有關(guān)。氯己定作為一種陽(yáng)離子活性物質(zhì)，一方面容易與細(xì)胞膜上的磷脂分子相互作用，使其吸附在一起，進(jìn)而破壞微生物細(xì)胞膜，達(dá)到殺菌作用[10-11]；另一方面還可與細(xì)菌細(xì)胞外多糖結(jié)合形成保護(hù)膜，降低細(xì)菌吸附功能，干擾菌斑形成，減少細(xì)菌定植生長(zhǎng)，減少感染[11]。

氯己定是一種毒性、腐蝕性和刺激性較低的安全消毒劑，采用0.1%醋酸氯己定溶液擦浴聯(lián)合2%醋酸氯己定深靜脈置管護(hù)理可有效減少病人皮膚菌落數(shù)、延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間、降低病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，從而提高ICU護(hù)理質(zhì)量。