何莉萍，雷志潔

（甘肅省天水市第三人民醫(yī)院精神科，甘肅 天水 741000）

0 引言

雙相精神障礙又稱為躁郁癥，是指既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作的一種心境障礙，臨床表現(xiàn)為躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作反復(fù)交替進(jìn)行或兩者混合發(fā)作[1]。雙相精神障礙多由心理、生理、環(huán)境、遺傳等多方面因素共同參與所致，具有病因復(fù)雜、治療困難、復(fù)發(fā)率和自殺率高的特點[2-3]。由于雙相精神障礙能夠損害患者的認(rèn)知功能和社會功能，不僅會影響患者的自身的生活質(zhì)量，還會給其家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，個性化教育聯(lián)合同伴支持能夠改善患者的病情，提升其整體功能及自我管理能力，但是該結(jié)論尚待驗證。本課題選擇2017年11月至2018年5月我院收治的雙相精神障礙患者76例，探討個性化教育聯(lián)合同伴支持對雙相精神障礙患者自我管理的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年11月至2018年5月入院收治的雙相精神障礙患者76例，根據(jù)護(hù)理方法不同分為觀察組和對照組。對照組38例，其中男性患者18例，女性患者20例；年齡19-63歲，平均（34.52±5.71）歲；文化程度：初中6例，高中及中專17例，大專及以上15例；已婚24例，未婚11例，離異2例，喪偶1例。觀察組38例，其中男性患者17例，女性患者21例；年齡18-65歲，平均（34.73±5.68）歲；文化程度：初中7例，高中及中專16例，大專及以上15例；已婚22例，未婚12例，離異2例，喪偶2例。本研究均在同伴支持服務(wù)督導(dǎo)小組監(jiān)督、批準(zhǔn)下完成，兩組性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病分類（第10版）》[7]中雙相精神障礙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）文化程度在初中及以上，能夠接受個性化教育和同伴支持者；（3）能夠完成問卷調(diào)查者；（4）患者或家屬對本課題內(nèi)容了解，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他嚴(yán)重精神疾病者；（2）合并嚴(yán)重軀體疾病者；（3）由酒精和藥物引起精神障礙者；（4）聽力或語言障礙難以進(jìn)行有效溝通者。

1.3 方法

對照組采用一般健康教育，觀察組采用個性化教育聯(lián)合同伴支持：

1.3.1 個性化教育[8]

（1）教育方案制定：對患者的個人情況進(jìn)行評估，根據(jù)患者的病情、性格、文化程度、家庭情況及生活環(huán)境制定個性化教育方案。（2）健康教育：可通過口頭宣教、發(fā)放健康手冊、開展健康知識講座的方式向患者和家屬講解雙相精神障礙的發(fā)病原因、治療方案、藥物的用法用量和不良反應(yīng)、生活中需要注意的事項、調(diào)節(jié)情緒和控制沖動的方法等，強調(diào)按囑用藥的重要性，指導(dǎo)其養(yǎng)成規(guī)律、健康的生活方式，同時教會家屬在患者發(fā)病時的應(yīng)對方法，使其能夠有效的處理患者的病情[9]。（3）心理教育：雙相精神障礙的心理較為脆弱，因此與患者進(jìn)行溝通時應(yīng)表現(xiàn)出熱情、尊重，耐心傾聽患者的述說，使其勇于表達(dá)自己的情感，找出癥結(jié)所在，為其提供心理指導(dǎo)，如引導(dǎo)其如何表達(dá)憤怒和宣泄情緒，提高其應(yīng)對沖突的能力，以便能夠處理好人際關(guān)系，提升自我保護(hù)能力[10]。

1.3.2 同伴支持

（1）輔導(dǎo)員的招募。首先要滿足這些條件：①年齡在18-60歲之間；②目前處于臨床穩(wěn)定期6個月以上；③無藥物、酒精、藥物依賴問題；④治療依從性較好，能堅持服藥；⑤有自制力，無嚴(yán)重軀體疾?。虎抻幸欢ㄉ鐣δ?；⑦有幫助他人的意識與參加群體活動的意愿；⑧有家庭監(jiān)護(hù)人，社會支持系統(tǒng)相對較好；⑨高中或以上學(xué)歷；⑩自主、主動、有責(zé)任心；?有能力保持有效的工作記憶；?最好是家庭住址離醫(yī)院比較近，在市區(qū)附近。我們先將同伴支持服務(wù)推廣至各臨床科室，引起了很大的反響，很多患者積極踴躍的報名，要求參加同伴支持的服務(wù)。最后大家根據(jù)開展服務(wù)需要的上述條件，經(jīng)過評估，從這些積極參加的康復(fù)者中篩選出符合條件的同伴輔導(dǎo)員[11]。（2）實施方法。同伴支持實施分為封閉式病區(qū)和開放式病區(qū)分開活動，每一期的活動都由兩名輔導(dǎo)員兩名督導(dǎo)員參與。我們制定了活動的流程。活動開始前，我們都會做充分的準(zhǔn)備工作，前一周與輔導(dǎo)員一起擬定主題，準(zhǔn)備活動所需要的材料，相關(guān)活動的輔導(dǎo)員督導(dǎo)員碰頭，將活動的流程及可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況一起討論，做好準(zhǔn)備。活動開始前提前四十分鐘在過一遍流程，確保活動順利?；顒拥牧鞒淌莾擅o導(dǎo)員先做自我介紹，然后輔導(dǎo)員講解今天活動的主題、意義以及活動當(dāng)中的注意事項，強調(diào)保密原則，一起朗讀輔導(dǎo)員宣言，康復(fù)者們相互介紹自己并認(rèn)識對方，熱身活動，輔導(dǎo)員轉(zhuǎn)折性分享熱身活動的意義轉(zhuǎn)入主題活動，活動之后是大家的分享環(huán)節(jié)，最后輔導(dǎo)員總結(jié)并唱我們的園歌，和督導(dǎo)員一起感謝大家的參與和對服務(wù)活動的支持。我們的另一名輔導(dǎo)員會將全程活動記錄下來，最后留有影像資料[12]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）YMRS評分和HAMD評分。采用YMRS量表和HAMD量表評價患者躁狂和抑郁發(fā)作情況，得分越高說明情況越嚴(yán)重，比較兩組干預(yù)前、后YMRS評分和HAMD評分[13]。（2）FAST評分。采用FAST量表從自主生活、職業(yè)功能、人際關(guān)系、休閑等方面評價患者的整體功能損害情況，比較兩組干預(yù)后FAST評分[14]。（3）自我管理水平。比較兩組患者干預(yù)后自理能力、健康教育水平、自我防護(hù)能力、情緒控制能力等自我管理水平[15]。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、后YMRS評分和HAMD評分比較

觀察組與對照組護(hù)理干預(yù)前YMRS評分和HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對照組干預(yù)后YMRS評分和HAMD評分均低于干預(yù)前，其中觀察組躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前、后YMRS評分和HAMD評分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前、后YMRS評分和HAMD評分比較（分，±s）

觀察組（n=38） 18.26±3.419.82±1.22 21.53±3.46 10.47±1.02對照組（n=38） 18.03±3.26 13.56±1.79 21.15±3.0814.65±2.68 t 0.096 11.3270.163 12.873 P 0.782 0.0000.6270.000

2.2 兩組干預(yù)后FAST評分比較

觀察組自主生活、職業(yè)功能、人際關(guān)系、休閑等FAST各維度評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后FAST評分比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)后FAST評分比較（分，±s）

觀察組 381.36±0.52 5.87±0.856.27±1.13 1.45±0.38對照組 381.79±0.347.29±0.93 8.63±1.271.93±0.46 t / 8.62711.36510.973 9.758 P / 0.003 0.0000.0000.002

2.3 兩組干預(yù)后自我管理水平比較

觀察組干預(yù)后自理能力、健康教育水平、自我防護(hù)能力、情緒控制能力等自我管理水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)后自我管理水平比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)后自我管理水平比較（分，±s）

觀察組 3883.28±6.32 89.71±5.1878.65±6.3876.29±4.53對照組 3858.26±5.3468.73±3.22 61.55±6.79 57.93±2.81 t / 15.62814.533 12.37814.695 P / 0.0000.0000.0000.000

3 討論

雙相精神障礙是臨床上常見重癥精神障礙，在間歇期患者完全處理正常狀態(tài)，但在發(fā)作期患者可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、注意力不集中、易激惹、物質(zhì)濫用、產(chǎn)生自殺觀念等情況，對其生活質(zhì)量危害較大。由于該病復(fù)發(fā)率較高，因此需要無限期進(jìn)行藥物治療和心理治療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[16]。但是，部分患者對疾病缺乏足夠的了解，導(dǎo)致其存在悲觀、絕望的心理，消極面對治療；此外，部分患者對疾病的危害程度了解不足，導(dǎo)致出院后自我管理能力下降，用藥依從性降低，影響治療效果。常規(guī)的健康教育僅通過護(hù)理人員進(jìn)行口頭宣教，雖然能夠滿足患者在院治療時的基本需求，但是無法顧及到每個患者的個人情況，導(dǎo)致患者和家屬對健康教育內(nèi)容了解不充分，不利于疾病的長期防控[17]。因此，需要加強對患者的健康教育，以提升患者對疾病的認(rèn)知，提高患者的自我管理能力和疾病控制效果。本院對雙相精神障礙患者實施個性化教育和同伴支持，取得了理想的效果。本研究中，觀察組和對照組干預(yù)后YMRS評分和HAMD評分均低于干預(yù)前，其中觀察組躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示：個性化教育聯(lián)合同伴支持用于雙相精神障礙患者中能減輕患者癥狀，有助于改善患者預(yù)后。

個性化教育能夠根據(jù)每位患者的認(rèn)知程度和理解能力制定針對性教育方案，使患者和家屬能夠更好地掌握健康教育內(nèi)容，不僅能夠提升患者的自我保健意識和家屬對患者病情的應(yīng)對能力，還能夠使患者掌握到發(fā)病時情緒控制和宣泄方法，并通過心理教育改善了患者的不良心理，提升了患者的積極性，使其能夠主動參與到治療和護(hù)理中[18]。但是，僅僅采用個性化教育對于患者出院后的健康教育和自我管理影響有限。同伴支持是指曾經(jīng)面對、遭遇和克服不幸及災(zāi)難的人們能夠為面臨同樣境遇的人提供有用的支持、鼓勵、希望，甚至成為良師益友；同伴間彼此組織在一起，通過小組成員之間的互動來引導(dǎo)、幫助他人，成員相互之間無等級，能夠彼此聆聽，討論問題，能分享許多醫(yī)務(wù)人員沒有的病患知識及經(jīng)驗，為自己增加社會角色感，樹立典范，獲得支持，使更多的人能接納這個群體，減少偏見，為精神疾病患者回歸社會，創(chuàng)造條件。由于同伴支持成員均為雙相精神障礙患者，因此更容易引起共鳴，在交流過程中能夠減輕病恥感，溝通更為自然，交流內(nèi)容更為豐富多樣，使患者能夠充分得到支持和幫助，從而有利于患者的整體功能恢復(fù)[19-20]。將同伴支持用于雙相精神障礙患者中具有以下優(yōu)點：（1）對患者而言，提高療效，降低復(fù)發(fā)，能夠提高重性精神疾病患者的社會支持、社會功能、生活質(zhì)量、服務(wù)滿意度和自我效能感。（2）對同伴而言，“服務(wù)提供者”的社會角色大大提升了他們的自我效能感，使其感到成就感和自身的價值，從而增強自信心和自尊心，精神疾病患者往往多關(guān)注自我，少關(guān)心他人，同伴工作幫助他們實現(xiàn)了角色的跨越，同伴服務(wù)讓康復(fù)的患者體會到了工作的內(nèi)涵，也是其未來從事其他工作的一種過渡。有益其持續(xù)的康復(fù)。（3）對于醫(yī)務(wù)工作者來說，同伴可以在醫(yī)務(wù)工作者和患者之間起到橋梁的作用，很好的向患者解釋醫(yī)生的醫(yī)囑，把患者的意圖和想法轉(zhuǎn)達(dá)給醫(yī)生，增進(jìn)醫(yī)患之間的相互了解，提高患者的依從性，從而提高療效。（4）對社會公眾而言，長久以來，社會上對精神疾病患者存在歧視，公眾對精神疾病的知曉率很低，2005年部分地區(qū)的調(diào)查顯示僅為30%-40%。通過同伴支持可以讓康復(fù)患者為他人提供服務(wù)，參與精神疾病知識普及工作，從社會角色的角度肯定其可以自食其力，是對社會有貢獻(xiàn)、有價值的人。使社會公眾能平等待他們，了解到精神疾病可以被臨床治愈，加強了公眾對重性精神疾病的認(rèn)識，從而消除對精神疾病患者的恐懼，淡化歧視，也降低了精神疾病患者的病恥感。反過來，社會對精神疾病患者的接納也可以對他們的康復(fù)產(chǎn)生積極影響，更有利于精神疾病患者回歸社會。本研究中，觀察組自主生活、職業(yè)功能、人際關(guān)系、休閑等FAST各維度評分均低于對照組（P＜0.05）。此外，選擇病情穩(wěn)定、文化程度較高、溝通能力強、性格開朗的患者作為組長，使其能夠以身作則，為組員做好表率，同時對組員進(jìn)行督促和幫助，有助于提高組員的自我管理能力。本研究中，觀察組干預(yù)后自理能力、健康教育水平、自我防護(hù)能力、情緒控制能力等自我管理水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。由此看出：將個性化教育聯(lián)合同伴支持用于雙相精神障礙患者中有助于改善患者自我管理能力，利于患者早期恢復(fù)。

本研究中，個性化教育聯(lián)合同伴支持能夠有效緩解雙相精神障礙患者的病情，改善整體功能損害程度，提升患者的自我管理能力，促進(jìn)其康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。