林建軍

（山東省濰坊市第二人民醫(yī)院胸外科，山東 濰坊 261041）

0 引言

類癌（Carcinoid）又稱類癌瘤，是一組常發(fā)生于胃腸道和其他器官嗜鉻細(xì)胞的新生物，其生化特征和組織化學(xué)特征因發(fā)生部位存在很大差異，其致病因素復(fù)雜，現(xiàn)代病理學(xué)認(rèn)為[1]，類癌瘤可以產(chǎn)生小分子多肽類或肽類激素，可以促進(jìn)血清素、胰舒血管素的分泌，而血清素對(duì)組織周圍血管和肺血管有強(qiáng)烈的收縮作用，可刺激胃腸道迷走神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，進(jìn)而增加胃腸道的蠕動(dòng)，使其分泌過(guò)多[2]。肺類癌（PPC）則是原發(fā)性肺癌中少見的一種病理類型，具有生長(zhǎng)緩慢和組織分化好的特點(diǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[3]，PPC的發(fā)生幾率僅占肺部原發(fā)腫瘤的1%～2%，臨床根據(jù)其病理類型將其分為典型類癌（TC）和非典型類癌（AC），現(xiàn)階段，臨床對(duì)PPC的臨床表現(xiàn)、診斷和治療缺乏一定了解，而少見的病理類型導(dǎo)致臨床影像學(xué)診斷相對(duì)困難[4]。基于此，本次研究將我院經(jīng)病理證實(shí)的40例PPC患者資料進(jìn)行分析，并結(jié)合MSCT影響特點(diǎn)和患者臨床表現(xiàn)，以此為臨床早期診斷提供一定參考依據(jù)，內(nèi)如如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入對(duì)象為2016年1月至2018年1月于我院經(jīng)病理確診的原發(fā)性肺類癌患者40例。其中，男24例，女16例，年齡34～78歲，平均（54.31±2.43）歲，臨床癥狀：咳嗽21例，胸悶12例，咯血5例，咳嗽伴咯血2例；行支氣管檢查16例，肺部腫塊手術(shù)切除13例，行經(jīng)皮穿刺活檢8例，其余3例經(jīng)病理證實(shí)后因腫瘤遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移而放棄使用手術(shù)治療。

1.2 方法

患者均先行CT平掃，于病變顯露時(shí)實(shí)施雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，儀器選用64排多層螺旋CT，參數(shù)設(shè)置：層厚、層距均為5mm，重建層厚0.63～1.0mm，螺距調(diào)整為0.984:1，CT平掃范圍于患者胸口入口至右側(cè)腎上腺水平，雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描造影劑選擇為碘海醇90mL，于患者肘靜脈注入，流速調(diào)整為3.0～4.0mL/s，于造影劑注射后25～75s后按照特定部位對(duì)患者實(shí)施掃描。后采用多平面圖像重建技術(shù)（MPR）進(jìn)行處理，并將重建后的圖像交由至少2名專業(yè)的影像學(xué)診斷醫(yī)師進(jìn)行MSCT征象分析，整理歸納患者病變部位、大小、淋巴轉(zhuǎn)移、密度和周圍組織器官情況。其中，淋巴結(jié)腫大判定標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)斷徑在7區(qū)且＞1.2cm，4區(qū)和10區(qū)＞1cm，其他區(qū)需＞0.8cm。同時(shí)測(cè)量患病變平掃和增強(qiáng)掃描后的CT值，并將各期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，以此增加診斷的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 17.0軟件分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床CT表現(xiàn)

40例患者行CT平掃時(shí)均發(fā)現(xiàn)存在肺內(nèi)占位，其中右肺26例（65.00%），左肺14例（35.00%），行雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)，14例周圍型類癌和6例中央型類癌呈現(xiàn)明顯的圓形或者類圓形，其余20例邊緣呈現(xiàn)明顯淺分葉，其中分葉形態(tài)不規(guī)則16例，11例中央型存在明顯肺內(nèi)腫塊，而6例因肺葉實(shí)變無(wú)法清晰分辨邊緣；27例病灶邊緣光整；19例病灶密度均勻，其余21例呈現(xiàn)明顯不均勻密度，而較大病灶中心密度相對(duì)較低?？v膈窗最大病灶直徑為1.2～7.0cm，平均（3.41±0.25）cm，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后患者病灶強(qiáng)化差異明顯，其中輕度增強(qiáng)6例（15.00%），中度增強(qiáng)18例（45.00%），明顯增強(qiáng)16例（40.00%）。

2.2 周圍型和中央型腫瘤CT平掃和增強(qiáng)掃描值對(duì)比

周圍型增強(qiáng)掃描前后CT值和中央型對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩種類型類癌平掃和增強(qiáng)掃描CT值對(duì)比（±s）

表1 兩種類型類癌平掃和增強(qiáng)掃描CT值對(duì)比（±s）

類型 平掃 增強(qiáng)1期 增強(qiáng)2期 1期增強(qiáng)值 2期增強(qiáng)值周圍型中央型t P 42.31±1.5341.27±1.781.7230.09667.48±1.3268.05±1.511.1060.27879.12±1.6178.67±1.180.8980.37724.31±1.4825.12±1.131.7280.09536.18±1.1236.28±0.930.2720.788

3 討論

典型類癌（TC）、非典型類癌（AC）和小細(xì)胞癌（SCLC）是肺類癌中的常見的病理類型[5]。其中，TC常發(fā)于大氣管中，其主要表現(xiàn)為孤立、息肉樣包塊，甚至部分可侵犯氣管壁和肺實(shí)質(zhì)；AC常見于外周部，主要表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形軟組織密度結(jié)節(jié)影，輪廓多成分葉狀，密度均勻，并且AC患者相較于TC患者年齡更大；SCLC在肺癌中占比約25%，常見為中央型，不僅可以于支氣管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，也能發(fā)生于外周，臨床行支氣管活檢多呈陽(yáng)性。原發(fā)性肺類癌是臨床少見的低度惡性腫瘤，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[6]，PPC在所有原發(fā)肺惡性腫瘤中占比僅為1%，一般情況下，通過(guò)手術(shù)治療可達(dá)良好預(yù)后。

3.1 臨床表現(xiàn)

PPC可發(fā)生于任何年齡段，并且男性發(fā)生比率高于女性。有研究顯示[7]，男女發(fā)生PPC的比率均等，但本次研究中男性和女性的差異相對(duì)較大，可能和研究樣本量有關(guān)系。本次研究中，患者臨床多以咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸悶和胸痛等為主要癥狀。其中表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱和痰血癥狀的多為中央型類癌，周圍型類癌因?yàn)榘Y狀出現(xiàn)較晚，早期癥狀不明顯[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用CT平掃發(fā)現(xiàn)PPC患者病變位置多發(fā)生于右肺，病灶表現(xiàn)多呈圓形和類圓形結(jié)節(jié)，密度均勻，研究結(jié)果和張萍[9]等人研究結(jié)果相似。

3.2 CT表現(xiàn)

臨床根據(jù)PPC發(fā)病部位可分為周圍型和中央型兩種。研究顯示[10]，臨床85%左右的PPC發(fā)生于中央氣道，但在肺葉分布上未表現(xiàn)明顯特異性。本次研究中有4例患者病灶直徑＞6.5cm，臨床較為少見；而部分病灶較大的中央型類癌可以不斷侵襲支氣管外至腫瘤騎跨支氣管壁，而這種現(xiàn)象經(jīng)CT平掃多表現(xiàn)為較小的支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)和較大腔外腫塊融合，即臨床常見的“冰山征”現(xiàn)象。周圍型常表現(xiàn)為病灶較小的孤立結(jié)節(jié)，行CT平掃可發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)節(jié)灶，常呈現(xiàn)類圓形，部分較大的病灶可見較淺的分葉狀，同時(shí)可以表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)小結(jié)節(jié)。MSCT具有成像速度快、圖像清晰和分辨率高的特點(diǎn)，對(duì)于病灶程度較小的肺部腫瘤具有很高的診斷準(zhǔn)確率[11]。而HRCT可以在檢測(cè)的過(guò)程中清晰的顯示患者病灶內(nèi)部的主要結(jié)構(gòu)特征和邊緣形態(tài)變化[12]。早期應(yīng)用MSCT對(duì)患者進(jìn)行診斷，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)一些X線無(wú)法檢出的較小病灶，同時(shí)可以及時(shí)的反應(yīng)患者氣管內(nèi)的病變情況，以此提高臨床對(duì)較小類癌的檢出準(zhǔn)確率。有研究顯示[13]，30%左右的周圍型類癌病灶可出現(xiàn)鈣化的現(xiàn)象，而使用MSCT進(jìn)行診斷可以有效的檢出病灶內(nèi)鈣化的主要特點(diǎn)，包括線狀、結(jié)節(jié)狀和偏心狀等。雙期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)呈現(xiàn)明顯差異性，主要是因?yàn)槎鄶?shù)類癌供血來(lái)自支氣管動(dòng)脈，導(dǎo)致臨床實(shí)施增強(qiáng)掃描的時(shí)候病灶表現(xiàn)出明顯均勻強(qiáng)化現(xiàn)象，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則和不均勻強(qiáng)化。

3.3 治療和預(yù)后

PPC是臨床較為少見的低度惡性腫瘤，一般情況下，使用手術(shù)治療可取得較為良好的效果[14]。AC類癌可在術(shù)后結(jié)合放化療輔助治療，對(duì)于存在肺功能不耐受無(wú)法實(shí)施正常開胸手術(shù)的患者可以使用內(nèi)窺鏡或者激光對(duì)患者的腫瘤進(jìn)行摘除，以此保證臨床治療的安全性和有效性[15]。TC類癌多為早期診斷，可能部分患者會(huì)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，為此，臨床治療TC患者的時(shí)候應(yīng)當(dāng)選擇保守治療方案，對(duì)于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以實(shí)施袖式切除或者段切除，如果術(shù)前診斷不明，可以選擇常規(guī)肺切除術(shù)。臨床對(duì)TC類癌治療預(yù)后效果相對(duì)較好，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[16]，TC患者術(shù)后5年生存率可達(dá)90%，近10年生存率可達(dá)84%。而AC患者因?yàn)闄z出病灶時(shí)多為Ⅲ期，其5年生存率僅僅為48%左右，如果患者存在淋巴轉(zhuǎn)移還會(huì)進(jìn)一步降低患者5年生存率。既往研究顯示，外科手術(shù)是治療肺類癌唯一且最有效的方式，而切除范圍包括肺和淋巴結(jié)清掃則能保證臨床正確的進(jìn)行分期和治療。但部分學(xué)者更為贊賞保守治療方式，主要是因?yàn)锳C患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其局部復(fù)發(fā)較為常見。

綜上所述，根據(jù)PPC臨床特征和和CT表現(xiàn)征象，對(duì)患者實(shí)施早期診斷和治療對(duì)于提高患者生存率有很大的幫助。