陳玲， 尹哲， 王黎， 濮英娜， 平榮， 楊怡， 張翠萍

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(peripherally inserted central catheter，PICC)是將專用導(dǎo)管由中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)肘窩靜脈送入上腔靜脈的穿刺置管方法[1]。PICC導(dǎo)管主要用于7天以上的長(zhǎng)期輸液治療者，尤其見于惡性腫瘤化療病人，以減少靜脈穿刺次數(shù)，降低化療藥物對(duì)血管的刺激性，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)1年[2]。本研究以新疆某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院為例，該醫(yī)院住院腫瘤患者70%來(lái)自新疆各地州，患者治療多為周期性，故在治療間隔期需辦理出院回家休養(yǎng)，考慮到各個(gè)方面的因素，患者希望能在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院進(jìn)行PICC管路維護(hù)。鑒于此，腫瘤醫(yī)院通過(guò)與各地州醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)模式，探討腫瘤醫(yī)院聯(lián)動(dòng)地州醫(yī)院，在PICC置管術(shù)及安全維護(hù)過(guò)程中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及特色經(jīng)驗(yàn)，以提高地州醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員PICC導(dǎo)管安全維護(hù)能力，為患者就近進(jìn)行PICC安全維護(hù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取新疆某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院2014年1月—2015年8月期間，PICC置管天數(shù)在1月以內(nèi)且需要PICC管路維護(hù)的腫瘤患者198例。將后期擬攜穿刺置管回當(dāng)?shù)氐刂葆t(yī)院做PICC維護(hù)的98例患者作為觀察組，以仍留在該腫瘤醫(yī)院進(jìn)行門診PICC導(dǎo)管維護(hù)100例患者作為對(duì)照組；觀察組年齡35～76歲，平均年齡58.2113.56歲，對(duì)照組年齡34～78歲，平均年齡59.3614.23歲。兩組均選用美國(guó)巴德三向瓣膜式經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(Groshong PICC)(4 Fr)；置管方式均為B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)；固定敷料均為3 M公司生產(chǎn)的10 cm×12 cm無(wú)菌貼膜。兩組在性別、年齡、疾病、穿刺方法、導(dǎo)管材質(zhì)、置管時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)模式的構(gòu)建方法

1.2.1對(duì)地州醫(yī)院參與PICC管路安全維護(hù)護(hù)士的選拔及培訓(xùn)首先，通過(guò)對(duì)新疆自治州13個(gè)地州醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解護(hù)士對(duì)PICC管路維護(hù)知識(shí)理論掌握程度及對(duì)腫瘤醫(yī)院聯(lián)動(dòng)地州醫(yī)院安全維護(hù)網(wǎng)絡(luò)模式建立的態(tài)度和積極性；其次，選擇有資質(zhì)并符合條件的地州醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行PICC管路安全維護(hù)理論及實(shí)踐操作培訓(xùn)；護(hù)士選拔時(shí)，針對(duì)新疆少數(shù)民族文化差異問(wèn)題，注意少數(shù)民族護(hù)士與漢族護(hù)士的搭配比例，培訓(xùn)教材及健康教育手冊(cè)均編寫翻譯成維、哈、漢三種語(yǔ)言。

1.2.2構(gòu)建腫瘤醫(yī)院、地州醫(yī)院一體化PICC導(dǎo)管安全維護(hù)體系的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)模式對(duì)在腫瘤醫(yī)院治療并行PICC后攜管回居住地的患者，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的地州醫(yī)院護(hù)士負(fù)責(zé)置管維護(hù)，并填寫維護(hù)手冊(cè)。由腫瘤醫(yī)院專門科室PICC專職護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪，登記隨訪日期、隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容(包括是否按時(shí)維護(hù)、維護(hù)地點(diǎn)、是否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥、患者滿意度、費(fèi)用及其他問(wèn)題，直至患者拔管)及通過(guò)隨訪對(duì)PICC維護(hù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。運(yùn)用多媒體及微信公眾平臺(tái)對(duì)帶管患者進(jìn)行干預(yù)，在可視、可聽的條件下做到PICC導(dǎo)管的安全維護(hù)。通過(guò)電話回訪及患者再次返院治療、再次問(wèn)卷調(diào)查，了解患者PICC維護(hù)費(fèi)用、路程時(shí)間、置管時(shí)間以及患者依從性和滿意度的情況。建立起以腫瘤醫(yī)院為中心聯(lián)動(dòng)地州醫(yī)院的PICC導(dǎo)管全程管理的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)模式。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集兩組PICC導(dǎo)管維護(hù)患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)PICC相關(guān)并發(fā)癥、置管時(shí)間、患者滿意度及依從性、維護(hù)費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行比較分析。置管時(shí)間定義為從患者置管成功至拔管的時(shí)間；維護(hù)費(fèi)用包括單次導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用和患者從住處到醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)的交通費(fèi)；路程時(shí)間是患者從居住地到PICC維護(hù)所在地州醫(yī)院花費(fèi)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

198例患者帶管期間共發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥28例，發(fā)生率為14.14%(28/198)。靜脈炎6例占3.03%；局部皮膚反應(yīng)4例占2.02%；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3例占1.51%；導(dǎo)管相關(guān)性血栓5例占2.52%；導(dǎo)管堵塞6例占3.03%；導(dǎo)管脫落5例占2.52%。兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者滿意度、依從性及費(fèi)用、路程時(shí)間的比較

研究結(jié)果顯示，兩組患者的滿意度、依從性及帶管時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者均次費(fèi)用為76.00±8.60元，對(duì)照組均次費(fèi)用32.5±5.50元；觀察組維護(hù)PICC所需路程時(shí)間58.21±13.56小時(shí)；對(duì)照組維護(hù)PICC所需路程時(shí)間29.36±14.23小時(shí)；兩組PICC維護(hù)費(fèi)用及路程時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n(%)

表2 兩組患者滿意度、依從性、維護(hù)費(fèi)用及路程時(shí)間的比較

3 討論

3.1 PICC維護(hù)體系的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)模式提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量

PICC置管主要用于長(zhǎng)期需要靜脈輸液患者，其操作方法簡(jiǎn)單，患者在置管期間可以正常工作和生活，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，得到患者以及臨床醫(yī)師的認(rèn)可[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)聯(lián)動(dòng)安全維護(hù)體系的建立及干預(yù)，觀察組與對(duì)照組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各地州醫(yī)院通過(guò)整合醫(yī)療資源、理順資源配置，在解決“維護(hù)難、維護(hù)遠(yuǎn)、維護(hù)貴”方面起到較好作用，有助于提高各地州護(hù)士的專業(yè)水平，提升各地州醫(yī)院的醫(yī)護(hù)質(zhì)量，對(duì)整合新疆地區(qū)醫(yī)療資源，保障患者利益起到積極的推動(dòng)作用[4]。目前，該腫瘤醫(yī)院已為各地州醫(yī)院培養(yǎng)PICC維護(hù)專業(yè)人員二十余人，解決了患者化療間歇期攜管回地州維護(hù)困難的問(wèn)題。既為患者節(jié)約了時(shí)間成本，也節(jié)省了從地州到烏魯木齊進(jìn)行PICC維護(hù)的經(jīng)費(fèi)成本。

3.2 PICC維護(hù)體系的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)模式安全可行且有利于患者駐地治療

有研究提出，應(yīng)通過(guò)建立PICC護(hù)理質(zhì)量控制體系，成立質(zhì)量控制小組，設(shè)定人員、制定要求、制定規(guī)范，實(shí)現(xiàn)PICC操作維護(hù)規(guī)范化及專業(yè)化[5]。本研究通過(guò)建立新疆地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院聯(lián)動(dòng)地州醫(yī)院開展PICC患者導(dǎo)管安全維護(hù)的模式，定期隨訪置管患者，兩組在PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、依從性及帶管時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在PICC維護(hù)費(fèi)用和路途時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。維護(hù)費(fèi)用的差異是由于該院因客觀原因未收取維護(hù)所需材料費(fèi)，而僅收取人工費(fèi)用所致；路途時(shí)間的差異可能是由于新疆地廣人稀，尤其是偏遠(yuǎn)的地州地區(qū)，但相比從地州到烏魯木齊進(jìn)行維護(hù)則大大節(jié)約了所花費(fèi)的路途時(shí)間及額外的花費(fèi)。另有研究認(rèn)為，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行理論及實(shí)踐的專業(yè)培訓(xùn)，可明顯降低攜帶PICC導(dǎo)管的相關(guān)性感染[5]。這與本研究結(jié)果相吻合。故通過(guò)腫瘤?？茖I(yè)化培訓(xùn)，在這種醫(yī)療水平、人員專業(yè)素質(zhì)受限制的新疆地區(qū)建立三級(jí)甲等醫(yī)院聯(lián)動(dòng)地州醫(yī)院開展PICC導(dǎo)管安全維護(hù)的模式，不僅安全可行，而且加強(qiáng)了醫(yī)院學(xué)科之間的交流與發(fā)展；不僅做到了PICC的全程管理，而且節(jié)約了患者從地州到烏魯木齊進(jìn)行維護(hù)的費(fèi)用和路途時(shí)間。同時(shí)，后續(xù)的PICC安全維護(hù)服務(wù)，為居住于南北疆的患者PICC導(dǎo)管維護(hù)提供便利，使患者能夠安心接受置管，提升了護(hù)理服務(wù)的專業(yè)內(nèi)涵，促進(jìn)PICC技術(shù)和靜脈輸液治療的安全管理。

目前，該腫瘤醫(yī)院聯(lián)動(dòng)地州醫(yī)院的PICC導(dǎo)管安全維護(hù)的模式正在有序進(jìn)行中，各維護(hù)網(wǎng)的相互溝通及維護(hù)點(diǎn)的外圍和基層拓展有效的實(shí)行，為新疆南北疆腫瘤患者提供了便捷、安全、高效的導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理服務(wù)。各地州醫(yī)院在上級(jí)醫(yī)院的帶動(dòng)指導(dǎo)下，開展PICC患者管路的安全維護(hù)是安全可行的。在新疆三級(jí)甲等醫(yī)院與地州醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)下，對(duì)于新疆地區(qū)腫瘤患者PICC的全程安全管理起到了積極的推動(dòng)作用，帶動(dòng)了地州醫(yī)院開展PICC管路安全維護(hù)的研究，具有良好的推廣價(jià)值。