程喬， 李武平

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指由于各種病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎癥[1]。醫(yī)院獲得性尿路感染(nosocomial urinary tract infection，NUTI)是指在任何醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)獲得的UTI，或者與患者的管理相關(guān)[2]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，UTI占院內(nèi)感染的20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染[3]；國(guó)外研究報(bào)道，UTI在成人住院患者中的發(fā)病率是1%～10%，占醫(yī)院獲得性感染的30%～40%，給醫(yī)療服務(wù)帶來巨大的負(fù)擔(dān)[4]。雖然人們針對(duì)不同疾病住院患者尿路感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量的研究，得出的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，但是尚未建立一個(gè)整體的評(píng)價(jià)體系。本研究針對(duì)醫(yī)院獲得性尿路感染患者，通過提取來自電子病歷、醫(yī)囑、臨床檢驗(yàn)、微生物、手術(shù)麻醉和傳染病報(bào)告等系統(tǒng)中與尿路感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素指標(biāo)，以期建立一個(gè)以醫(yī)院信息化平臺(tái)為中心的信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院獲得性尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和處理，為追蹤干預(yù)效果提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)的初步擬定

主要采用文獻(xiàn)分析法，通過對(duì)中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬方、維普、ProQuest學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及Pubmed、Medline和OVID等電子期刊數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行廣泛查閱，以“醫(yī)院獲得性”“尿路感染”“危險(xiǎn)因素”和“nosocomial”“hospital-acquired”“healthcare-associated”“UTI”“urinary tract infection”“risk factors”“risk factor”為檢索詞進(jìn)行檢索，對(duì)收集的文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納總結(jié)、分類整理，根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立的原則，提取重要的指標(biāo)，剔除次要的指標(biāo)，建立指標(biāo)池。

1.2 指標(biāo)的進(jìn)一步篩選

采用德爾菲專家函詢法擬定專家函詢表,對(duì)初步擬定的指標(biāo)條目是否合理、表述是否清楚、各項(xiàng)指標(biāo)的重要性等征詢專家的意見，分析函詢結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步的篩選。

1.2.1專家函詢表的形成通過小組討論的方式，根據(jù)指標(biāo)制定的原則，對(duì)文獻(xiàn)分析得出的指標(biāo)進(jìn)行歸類、篩檢和討論分析，擬定醫(yī)院獲得性尿路感染的指標(biāo)條目，包括一級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)50項(xiàng)，初步形成專家函詢表，內(nèi)容共包括3個(gè)部分：①介紹本研究的背景、方法、目的。②醫(yī)院獲得性尿路感染危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)咨詢的主體部分，包括指標(biāo)定義表和重要程度咨詢表。指標(biāo)的重要性評(píng)判采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，請(qǐng)專家根據(jù)重要程度從1～5分進(jìn)行量化計(jì)分，并在各級(jí)指標(biāo)后留出相應(yīng)空格，以便專家提出修改和刪減的建議和意見，并進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)價(jià)。③專家基本信息、熟悉程度和判斷依據(jù)表。

1.2.2專家的選擇根據(jù)德爾菲專家函詢法的要求和目的，依據(jù)研究主題所涉及的領(lǐng)域，按照學(xué)術(shù)型與管理型專家、代表性與權(quán)威性相結(jié)合的原則，選取在臨床一線工作的專家。專家的入選標(biāo)準(zhǔn)為：具有10年以上臨床或管理工作經(jīng)歷，中級(jí)以上職稱，目前仍在臨床從事相關(guān)工作，愿意參加此次研究，能夠從不同方面提出建議和意見。

最終共咨詢20名專家，其中副高級(jí)職稱11名(55%)，中級(jí)職稱9名(45%)；本科學(xué)歷16名(80%)，研究生學(xué)歷4名(20%)；30～39歲4名(20%)，40～49歲9名(45%)，50～59歲6名(35%)；工作年限10～19年3名(10%)，20～29年11名(55%)，30～39年6名(35%)；從事臨床護(hù)理和醫(yī)院感染管理的6名，從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染控制的6名。

1.2.3專家函詢過程本研究共完成兩輪專家函詢，采用電子郵件方式發(fā)放問卷，并在兩周內(nèi)完成回收。對(duì)第一輪函詢結(jié)果進(jìn)行分析匯總，以重要性賦值均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<25%為標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行整理、匯總與統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)專家的修改意見，對(duì)相應(yīng)條目進(jìn)行增加、修改或刪除，形成第二輪專家咨詢表。在第二輪專家咨詢結(jié)束后，再次進(jìn)行整理分析和統(tǒng)計(jì)，意見趨于一致結(jié)束函詢。

1.3 指標(biāo)權(quán)重的確定

一級(jí)指標(biāo)采用層次分析法，使用1～9 Satty比例標(biāo)度法，構(gòu)造判斷矩陣，計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)；二級(jí)指標(biāo)采用專家重要性賦值平均分配法，即依據(jù)專家對(duì)每個(gè)二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)，然后再求得每個(gè)指標(biāo)得分所占總分的比值，以此計(jì)算出二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，最后采用乘積法計(jì)算出組合權(quán)重系數(shù)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人數(shù)據(jù)錄入。數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要對(duì)函詢專家的基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，如專家的個(gè)人信息、專家的積極性、權(quán)威程度等。專家意見分析主要包括集中程度和離散程度，前者主要采用算數(shù)均數(shù)表示，后者主要采用變異系數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性和權(quán)威程度

專家的積極性用問卷的回收率表示[6]，第一輪共發(fā)放問卷20份，回收17份，回收率為85%；第二輪共發(fā)放問卷17份，回收問卷17份，回收率為100%。專家的權(quán)威性用專家權(quán)威系數(shù)[6]表示，由專家的熟悉程度和判斷依據(jù)決定，是判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)均數(shù)，專家對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威系數(shù)是0.67～0.9，平均為0.8。

2.2 意見協(xié)調(diào)度

專家意見的協(xié)調(diào)程度反映了專家意見的收斂程度，也是反映結(jié)果可靠程度的一個(gè)重要的指標(biāo)，通常用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)反映。兩輪專家咨詢條目重要性的變異系數(shù)分別為6%～31%，9%～24%，肯德爾和諧系數(shù)見表1。

表1 第二輪專家意見的肯德爾和諧系數(shù)

2.3 指標(biāo)體系及其權(quán)重的確定

對(duì)函詢結(jié)果予以統(tǒng)計(jì)匯總分析，對(duì)指標(biāo)予以調(diào)整和優(yōu)化，最終形成了包括7個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、38個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)的醫(yī)院獲得性尿路感染危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見表2。

3 討論

3.1 構(gòu)建醫(yī)院獲得性尿路感染危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性

本研究全面收集了醫(yī)院獲得性尿路感染的高?；颊?、高危因素，廣泛查閱了中外文數(shù)據(jù)庫(kù)，并經(jīng)過小組討論，進(jìn)行分類、歸納和總結(jié)，根據(jù)德爾菲專家函詢法指標(biāo)構(gòu)建的目的性、全面性、科學(xué)性和可行性原則，篩選出代表性強(qiáng)且易獲得的因素作為指標(biāo)。在函詢專家選取方面，既考慮到臨床實(shí)際情況，又兼顧醫(yī)院感染控制領(lǐng)域的專業(yè)意見，選取臨床管理、護(hù)理管理及醫(yī)院感染控制3個(gè)領(lǐng)域的專家，保證了函詢專家覆蓋領(lǐng)域廣、具有代表性，并且專家的工作年限基本都在20年以上，兩輪專家的權(quán)威系數(shù)平均0.825，具有較高的權(quán)威性。兩輪問卷的有效回收率分別為85%和100%，并且有多名專家提出意見和建議，專家的積極性較高。本研究計(jì)算了第二輪專家意見的肯德爾和諧系數(shù)，經(jīng)顯著性檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明專家意見的一致性較高。由此可見，該指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的全面性和權(quán)重分析

從本研究的結(jié)果來看，本研究經(jīng)過兩輪專家函詢，構(gòu)建的醫(yī)院獲得性尿路感染危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括患者的一般情況、疾病狀況、侵入性操作、手術(shù)因素、用藥因素、實(shí)驗(yàn)室檢查、護(hù)理因素在內(nèi)的7個(gè)一級(jí)指標(biāo)，總結(jié)了不同疾病住院患者醫(yī)院獲得性尿路感染普遍的危險(xiǎn)因素，涵蓋了患者自身、醫(yī)療、護(hù)理的各個(gè)方面。結(jié)果顯示，使用尿道插入性器械、疾病狀況、護(hù)理因素和用藥因素所占的權(quán)重較大，分別為0.365 5，0.248 2，0.219 7和0.135 3。首先，使用尿道插入性器械，這與醫(yī)院獲得性尿路感染中80%與導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染一致[7]；留置尿管的時(shí)長(zhǎng)是CAUTIs最大的危險(xiǎn)因素，在一般的醫(yī)療人群中，每個(gè)尿管日發(fā)生UTI的危險(xiǎn)是3%～10%，30天后幾乎100%的留置尿管者都會(huì)發(fā)生UTI[8]。其次，尿路感染與患者的基礎(chǔ)疾病息息相關(guān)，特別是一些可能會(huì)影響泌尿系統(tǒng)功能的疾病，比如嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(例如脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱)、泌尿系統(tǒng)疾病(如常見的尿路阻塞和淤積)[9]；另外，還有一些其他疾病的患者，比如糖尿病患者。再次，護(hù)理因素也非常重要，比如不合理的膀胱沖洗會(huì)造成膀胱粘膜的機(jī)械性損傷，還會(huì)增加尿路感染的發(fā)生率[10]；導(dǎo)尿管的護(hù)理方面，最近的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院里有相當(dāng)一部分的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是由屎腸球菌和糞腸球菌引起的，這可能與護(hù)理人員的護(hù)理不到位和無菌觀念不強(qiáng)有很大關(guān)系[11]。最后，本研究還納入了抗菌藥物、免疫抑制劑、激素等3類特殊藥物的使用[12-14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，不合理使用抗菌藥物、大劑量長(zhǎng)期使用激素等藥物也會(huì)很大程度上增加醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)。

表2 醫(yī)院獲得性尿路感染危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)體系權(quán)重

3.3 研究的局限性

本研究采用德爾菲法具有一定的主觀性，函詢的專家是西安市4所三甲醫(yī)院的不同領(lǐng)域?qū)＜?，專家的學(xué)科代表性較好，但地域代表性不強(qiáng)；篩選和列舉了醫(yī)院獲得性尿路感染的各方面比較重要的危險(xiǎn)因素，但并未對(duì)所有的定量指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)明確的數(shù)值界定；另外，這一評(píng)價(jià)體系是否確實(shí)適用于調(diào)查醫(yī)院獲得性尿路感染狀況，尚需通過進(jìn)一步的探索和實(shí)踐來驗(yàn)證。

本研究提出的醫(yī)院獲得性尿路感染危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，綜合了醫(yī)院信息管理數(shù)據(jù)中各方面的危險(xiǎn)因素，運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建指標(biāo)體系的過程，符合科學(xué)程序和要求，結(jié)果全面可靠，雖存在一定的局限性，但是能夠?yàn)楦玫乩冕t(yī)院信息管理數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)醫(yī)院獲得性尿路感染提供參考。