陳文亮 毛一凡 張佳鋒 劉鐘 肖蔚林 王均華 史曉林

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 3100532.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量的減少和骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性疾病[1]。骨質(zhì)疏松癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，它嚴(yán)重威脅著老年人的身體健康，尤其是絕經(jīng)后婦女。

絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平的不斷下降，骨吸收大于骨形成，引起骨代謝負(fù)平衡，從而導(dǎo)致骨量丟失和骨小梁結(jié)構(gòu)的異常。有研究表明[2]，大部分女性的骨量在絕經(jīng)后都處于一個(gè)快速減少的狀態(tài)，即在絕經(jīng)后的1～10年，骨量丟失的速率明顯加快，年丟失率為1.5%～2.5%，且該狀態(tài)維持的時(shí)間約在5～10年。骨量流失往往伴隨著一些臨床癥狀，患者會(huì)出現(xiàn)腰背、四肢疼痛，甚至發(fā)生骨折。骨量減低的最大危害是骨折，日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[3]，絕經(jīng)后婦女骨折的發(fā)生與低骨量有確切的相關(guān)性，骨量減低骨折發(fā)生率是骨密度正常的1.8倍。Siris等[4]在一項(xiàng)對(duì)絕經(jīng)后白人婦女的骨質(zhì)疏松評(píng)價(jià)研究隨訪1年后，發(fā)現(xiàn)其中骨量減低的婦女人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于骨質(zhì)疏松的婦女。根據(jù)中國(guó)骨質(zhì)疏松白皮書研究表明[5]，隨著老年人口的不斷增長(zhǎng)，低骨量人群和骨質(zhì)疏松癥的患病率也不斷增加。在骨量丟失的早期，絕大多數(shù)骨骼病變是可以通過(guò)干預(yù)治療得到糾正的，若病情進(jìn)一步發(fā)展到骨質(zhì)疏松狀態(tài)，則骨骼病變就成為不可逆病變，需終身治療。因而骨量減低的防治對(duì)于中老年人特別是絕經(jīng)后婦女具有重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)絕經(jīng)后骨量減低婦女采取綜合療法的干預(yù)治療，以期尋找并總結(jié)一個(gè)對(duì)骨量減低患者合理有效的臨床治療手段和思路。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料：納入研究的患者共120例，均為在浙江省新華醫(yī)院門診治療的患者及骨質(zhì)疏松患教中心活動(dòng)的參與者。將120例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。治療組年齡45～64歲，平均年齡54.8±4.5歲，對(duì)照組年齡45～65歲，平均年齡55.4±5.7歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)方案經(jīng)浙江省新華醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即以雙能X線骨密度儀測(cè)定腰椎正位骨密度(bone mineral density，BMD)與同性別、同種族健康成人平均值低1到2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2.5SD

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)骨密度檢查，符合骨量減少診斷標(biāo)準(zhǔn)；②絕經(jīng)期達(dá)到1年以上；③年齡 45～65 歲；④簽署知情同意書，自愿參與本次試驗(yàn)。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、糖尿病、腎臟疾病、消化道疾病、動(dòng)脈硬化、惡性腫瘤等可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病者；②既往“卵巢摘除手術(shù)”者；③近半年內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、肝素或其他影響鈣磷代謝紊亂及骨代謝異常的藥物者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能衰竭者；⑤依從性差者。

1.1.5剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)開(kāi)始后依從性差或不愿繼續(xù)試驗(yàn)者；②試驗(yàn)開(kāi)始后突發(fā)影響試驗(yàn)的相關(guān)疾病，不宜繼續(xù)試驗(yàn)者；③失訪者。

1.2 方法

1.2.1分組：將納入研究的120例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。

1.2.2治療方案：對(duì)照組：患者進(jìn)行日光浴和飲食干預(yù)，日光浴建議每天上午9～11點(diǎn)進(jìn)行，每次20～30 min，注意避免暴曬、保護(hù)眼睛。飲食干預(yù)建議高鈣高蛋白飲食，多食蔬菜、水果，禁食過(guò)辛、過(guò)咸、過(guò)甜的食品，避免過(guò)量飲用茶、咖啡、可樂(lè)等飲料。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用益氣溫經(jīng)方聯(lián)合新編五禽戲鍛煉的綜合干預(yù)治療。益氣溫經(jīng)方，即強(qiáng)骨飲顆粒。

強(qiáng)骨飲顆粒為浙江省新華醫(yī)院院內(nèi)制劑，藥物組成包括鹿角霜 20 g、忍冬藤 25 g、雞血藤 25 g、秦艽15 g、防風(fēng) 15 g、露蜂房 20 g、肉桂 10 g、川芎 20 g、黃芪 30 g、骨碎補(bǔ) 20 g、杜仲 15 g、川續(xù)斷 30 g，將以上藥物煎煮后制成顆粒沖劑，每包 4 g。每次 1 包，每日 2次，3 個(gè)月為 1 療程，間隔 1 個(gè)月后再進(jìn)入下一療程，共治療 3個(gè)療程。

新編五禽戲是浙江中醫(yī)藥大學(xué)體育部在傳統(tǒng)五禽戲的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡(jiǎn)化、改編而成的，包括虎舉、虎撲、鹿轉(zhuǎn)、鹿抵、熊攀、熊晃、猿摘、猿蹲、鳥(niǎo)翔和鳥(niǎo)展共 10 個(gè)動(dòng)作。每日 1 次(早、晚均可)，每次 20～30 min，以身體微微出汗、呼吸平靜自然、不出現(xiàn)氣喘為宜，共鍛煉 12個(gè)月。由浙江省新華醫(yī)院骨質(zhì)疏松研究防治中心專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)指導(dǎo)。

1.2.3試驗(yàn)指標(biāo)觀察：試驗(yàn)指標(biāo)包括骨密度(BMD)、骨質(zhì)疏松發(fā)生率及SF-36生活質(zhì)量評(píng)分。

BMD測(cè)量：采用雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x(Medilink)分別測(cè)定 L1～L4正位，測(cè)定時(shí)受檢者只穿貼身衣褲，不佩戴任何影響B(tài)MD測(cè)量值的飾物，儀器由統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一調(diào)試、專人操作。采集兩組患者治療前、治療后6個(gè)月、治療12個(gè)月的腰椎BMD值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

骨質(zhì)疏松發(fā)生率：試驗(yàn)結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)兩組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

SF-36生活質(zhì)量評(píng)分：采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表(中文版)評(píng)估治療前、治療6個(gè)月后、治療12個(gè)月后患者生活質(zhì)量改善情況。評(píng)分量表由36個(gè)詳細(xì)條目組成，每個(gè)條目有相對(duì)應(yīng)的權(quán)重得分。評(píng)分方法：根據(jù) SF-36 (中文版) 計(jì)分方法，將每個(gè)條目的權(quán)重得分相加，總分越高提示生活質(zhì)量越高。

生活質(zhì)量量表均由患者自填，不能自行填寫的由調(diào)查員(本院經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員)面對(duì)面逐條詢問(wèn)填寫，醫(yī)護(hù)人員不能進(jìn)行任何的誘導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，治療組失訪4例、未按照試驗(yàn)方案治療6例；對(duì)照組失訪5例、未按照試驗(yàn)方案治療3例。2 組患者均無(wú)嚴(yán)重不良事件。最終統(tǒng)計(jì)：治療組50例，平均年齡54.6±4.5歲；對(duì)照組52例，平均年齡55.6±5.7歲。兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1 腰椎BMD 測(cè)定結(jié)果

治療前，兩組患者腰椎骨密度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后、治療12個(gè)月后，兩組患者腰椎骨密度值差異之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者腰椎骨密度值逐漸升高，治療6個(gè)月后與治療前、治療12個(gè)月后與治療6個(gè)月后相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者腰椎骨密度呈下降趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腰椎骨密度值比較Table 1 Comparison of the lumbar bone mineral density between the two

注：治療6個(gè)月后與治療前、治療12個(gè)月后與治療6個(gè)月后相比較，#P<0.05

1.2 骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率

經(jīng)過(guò)12個(gè)月綜合干預(yù)治療后，治療組5例患者被診斷為骨質(zhì)疏松癥，其中有1例發(fā)生骨折；對(duì)照組有13例患者被診斷為骨質(zhì)疏松癥，其中3例發(fā)生骨折。治療組骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率低于對(duì)照組，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見(jiàn)表2。

1.3 SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)分結(jié)果

治療前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6個(gè)月后、治療12個(gè)月后，治療組生活質(zhì)量評(píng)分逐漸升高，對(duì)照組評(píng)分逐漸下降，且下降幅度較大，治療組與對(duì)照組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較(%)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

論疾病的防治，中醫(yī)學(xué)有完善的理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)原則。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)注重預(yù)防，早在《內(nèi)經(jīng)》就提出了“治未病”的預(yù)防思想。骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀與表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)上“骨痿”“骨枯”“骨痹”等病癥的表現(xiàn)相似。骨量減少是骨質(zhì)疏松的臨床前期狀態(tài)，所以“骨量減少”與“骨質(zhì)疏松”都屬于“骨痿”“骨枯”“骨痹”的疾病范疇。中醫(yī)對(duì)骨質(zhì)疏松的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)多與腎、肝、脾及氣血盛衰等因素有關(guān)。

2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 (National Institutes of Health，NIH) 將骨質(zhì)疏松癥定義為以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病，并指出骨量減低是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險(xiǎn)因素[7]。所以，絕經(jīng)后女性控制骨量的流失是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。在本研究結(jié)果中：治療組患者在綜合療法的干預(yù)下，骨量流失得到控制，并進(jìn)一步提高了腰椎骨密度。而對(duì)照組患者的腰椎骨密度呈下降趨勢(shì)，且下降的幅度較大。干預(yù)治療結(jié)束后，對(duì)照組被診斷為骨質(zhì)疏松癥的例數(shù)明顯多于治療組。兩組數(shù)據(jù)相比，提示綜合療法能有效控制絕經(jīng)后婦女的骨量流失，提高骨密度，減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

益氣溫經(jīng)療方即強(qiáng)骨飲顆粒，強(qiáng)骨飲顆粒是浙江省新華醫(yī)院史曉林教授治療骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)藥方。臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)該方有益氣補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)肝脾、溫經(jīng)通絡(luò)之效。方中多為益氣、助陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)等藥物，諸藥合用共奏補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)止痛之效[8-11]。方中骨碎補(bǔ)和鹿角霜用量相對(duì)較大，相關(guān)中醫(yī)藥研究報(bào)道: 骨碎補(bǔ)[12-14]、鹿角霜[15,16]不但能促進(jìn)成骨細(xì)胞繁殖，而且能有效的抑制破骨細(xì)胞活性，從而減少骨量流失，維持骨微結(jié)構(gòu)并能提高骨密度。

運(yùn)動(dòng)影響骨密度主要是通過(guò)增加骨機(jī)械負(fù)荷，負(fù)荷作用于骨使其產(chǎn)生應(yīng)變，適當(dāng)?shù)牧W(xué)刺激和負(fù)重有利于維持骨的重建，修復(fù)骨骼的微損傷，從而避免骨骼因長(zhǎng)期的微損傷而發(fā)生骨折。張建等[17]研究發(fā)現(xiàn)，合理健康的運(yùn)動(dòng)治療能安全有效提高骨密度或延緩骨量的流失，對(duì)絕經(jīng)后骨量減低的防治有積極作用。不同的年齡段應(yīng)該選擇不同負(fù)荷量的運(yùn)動(dòng)。新編五禽戲是在傳統(tǒng)五禽戲的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良、簡(jiǎn)化，更適合中老年人的鍛煉。新編五禽戲的各個(gè)動(dòng)作需要身體的各個(gè)部位的骨骼肌肉協(xié)調(diào)帶動(dòng)，動(dòng)作活動(dòng)幅度適中，能夠減少中老年婦女關(guān)節(jié)僵硬，增強(qiáng)骨骼肌肉的力量。該運(yùn)動(dòng)主要的活動(dòng)軸心在于腰部，長(zhǎng)期、合理的鍛煉能夠加強(qiáng)腰椎骨的機(jī)械負(fù)荷，增強(qiáng)腰部肌肉的力量，維持腰椎骨的骨重建，延緩骨量的流失，提高骨密度，從而預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

絕經(jīng)后婦女隨著骨量的流失，生理上開(kāi)始出現(xiàn)不適癥狀，如出現(xiàn)骨骼肌肉的疼痛、腰膝酸軟、胸悶、心慌、食欲減退、便秘，甚至發(fā)生骨折。這些不適癥狀嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。本次研究中，治療組患者干預(yù)治療12個(gè)月后，SF-36生活質(zhì)量評(píng)分較治療前明顯升高，而對(duì)照組患者的生活質(zhì)量評(píng)分則降低，兩組差異間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明綜合療法能夠提高絕經(jīng)后婦女的生活質(zhì)量，益氣溫經(jīng)方能補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血，對(duì)改善絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)的腰背四肢疼痛、腰膝酸軟無(wú)力、心煩失眠多夢(mèng)、大便干結(jié)等臨床癥狀有較好的療效，從而減少不適癥狀對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響。通過(guò)新編五禽戲的運(yùn)動(dòng)治療，不但能夠減緩骨量的流失，還能夠改善心肺功能、控制體重、愉悅身心，增強(qiáng)身體的協(xié)調(diào)平衡能力，減少跌倒的發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，益氣溫經(jīng)方聯(lián)合新編五禽戲的綜合干預(yù)療法對(duì)絕經(jīng)后骨量減低患者有較明顯的臨床療效，能夠有效的的延緩骨量的流失，提高骨密度，減少骨質(zhì)疏松發(fā)生率，提高患者的總體健康水平，讓生活質(zhì)量有保障。因此，該綜合干預(yù)療法值得臨床借鑒與應(yīng)用，也值得進(jìn)一步的臨床研究。