劉順貴 陳子秋 劉義 王波

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)骨五科，湖北 十堰 442000

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的并發(fā)癥之一，在臨床上比較常見。有研究顯示采取保守治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，DVT的發(fā)生率在50%以上；采用手術(shù)治療雖然可使得DVT的發(fā)生率降低，但是也超過20%[1,2]。DVT可引起肺動脈壓力迅速升高導(dǎo)致急性右心功能不全，導(dǎo)致左心排出量驟然降低，誘發(fā)患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡[3,4]。血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)是DVT 發(fā)生的主要因素，長期臥床、合并糖尿病、血清D-二聚體水平、血脂水平增高患者更加容易發(fā)生DVT[5,6]。當(dāng)前也有研究表明，DVT發(fā)生后，由于肺動脈管腔阻塞導(dǎo)致血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學(xué)的改變，主要表現(xiàn)為肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)增加，肺動脈壓力升高[7,8]。相比于肺動脈高壓正?；颊撸珼VT所致的動脈高壓患者有更高的死亡風(fēng)險，其治療方案也不同于肺動脈高壓，需要加強(qiáng)針對性治療[9,10]。并且血流動力學(xué)穩(wěn)定的DVT患者預(yù)后多較好；而阻塞主肺動脈而導(dǎo)致泵衰竭或嚴(yán)重低氧血癥，可使得患者的死亡率升高[11,12]，不過目前關(guān)于DVT與股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者血液流變學(xué)的相關(guān)性報道較少。本文具體探討了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者DVT與血流動力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，希望為積極預(yù)防DVT提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

采用回顧性、抽樣研究方法，2014年2月到2017年選擇在我院診治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者172例作為研究對象，根據(jù)DVT發(fā)生情況分為DVT組40例與非DVT組132例，納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時患者心、肝、肺、腎功能檢測無明顯異常；年齡≥60歲；影像學(xué)(CT/MRI)診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；DVT組符合DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且有單側(cè)發(fā)??；入院前2周內(nèi)無抗凝劑服用史；病歷資料完整；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往明確診斷DVT、合并慢性心力衰竭、免疫風(fēng)濕性疾病等患者；妊娠與哺乳期患者；精神疾病患者；合并惡性腫瘤患者。兩組患者的性別、年齡、紅細(xì)胞壓積(HCT)、體重指數(shù)、手術(shù)治療、病程等對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 靜脈管徑和靜脈流速測定

采用GE公司Logic700型超聲診斷儀，探頭頻率6.5 MHz，在入院后第2 d進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P陣位，充分暴露下肢，對DVT組下肢發(fā)病側(cè)與所對應(yīng)非DVT組下肢單側(cè)的股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、徑前靜脈進(jìn)行掃查，測定股靜脈、腘靜脈的管徑與流速，測定三次取平均值。

1.3 血流動力學(xué)指標(biāo)測定

記錄與測定患者的心率(heart rate, HR)、平均動脈壓(mean vrterial pressure, MVP)和中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)等指標(biāo)，在入院后第2 d進(jìn)行檢查。

1.4 血液流變學(xué)指標(biāo)測定

抽取患者空腹靜脈血，采用全自動血流變分析儀(LBY-N6型)檢測患者的全血高切黏度、全血低切黏度、全血中切黏度、纖維蛋白原濃度(fibrinogen，F(xiàn)IB)等指標(biāo)，在入院后第2 d進(jìn)行檢查。

1.5 病歷資料調(diào)查

為所有患者填寫病例觀察表以建立個人檔案，包括臨床情況調(diào)查、相關(guān)檢查等指標(biāo)，其中臨床情況調(diào)查包括姓名、性別、年齡、體重、身高、病程等一般情況、基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素、癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血、血流動力學(xué)等)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 靜脈管徑和靜脈流速對比

DVT組的股靜脈管徑、腘靜脈管徑的寬度顯著大于非DVT組，DVT組的股靜脈流速、腘靜脈流速顯著低于非DVT組，對比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。DVT組的DVT發(fā)生于下肢深靜脈10例，股靜脈20例，髂骨靜脈10例。

表2 兩組靜脈管徑和靜脈流速對比Table 2 Comparison of venous diameter and venous flow rate between the two groups

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)對比

DVT組的MAP與CVP值顯著低于非DVT組，HR值顯著高于非DVT組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo)對比

DVT組的全血低切黏度、全血高切黏度、全血中切黏度與FIB均顯著高于非DVT組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)對比

2.4 相關(guān)性與影響因素分析

以DVT作為因變量，以調(diào)查與檢測的數(shù)據(jù)內(nèi)容作為自變量，非條件Logistic回歸法分析顯示股靜脈流速、腘靜脈流速為導(dǎo)致DVT的主要危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 導(dǎo)致DVT的主要危險因素(n=172)Table 5 The major risk factors for DVT (n=172)

在DVT組中，Pearson相關(guān)分析顯示股靜脈流速、腘靜脈流速與全血低切黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、FIB、MAP與CVP都有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表6。

表6 DVT患者血流速度與血流流變學(xué)、動力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性(n=40)

3 討論

DVT是老年骨科患者的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生因素包括靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)等[13]。比如老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折端移位或反復(fù)復(fù)位牽拉下肢等均可造成靜脈損傷，激活血小板或凝血因子Ⅻ，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，啟動外源性凝血途徑，形成血栓[14]。許多老年患者在骨折后需要牽引制動患肢，長期臥床使患肢肌肉活動減少，影響靜脈回流，肌泵作用減弱或消失，導(dǎo)致血流緩慢。骨折后老年機(jī)體出現(xiàn)的內(nèi)分泌及應(yīng)激反應(yīng)、失血等可導(dǎo)致血液成分改變，使細(xì)胞增生，血液黏度增高，導(dǎo)致被激活的凝血因子和凝血酶增加，使血液處于高凝狀態(tài)，從而患者易并發(fā)血栓[15-16]。

DVT可造成肢體殘疾，甚至繼發(fā)致命性肺栓塞，需要進(jìn)行早期診治與預(yù)防。根據(jù)臨床癥狀預(yù)防DVT難以達(dá)到很好的效果，且1/4繼發(fā)患者以猝死作為首發(fā)臨床征象，為此臨床上大多根據(jù)DVT發(fā)生的危險因素來制定防御措施[17]。本研究顯示DVT組的股靜脈管徑、腘靜脈管徑的寬度顯著大于非DVT組，DVT組的股靜脈流速、腘靜脈流速顯著低于非DVT組；DVT組的全血低切黏度、全血高切黏度、全血中切黏度與FIB均顯著高于非DVT組；DVT組的MAP與CVP值顯著低于非DVT組，HR值顯著高于非DVT組，對比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)DVT患者在早期下肢靜脈的血液淤滯，主要表現(xiàn)為血管管徑在寬度上也有增寬與血流速度變慢；并且針對血流信號采用多普勒進(jìn)行檢測的結(jié)果具有很高的準(zhǔn)確性和可靠性，也能顯示出對下肢靜脈回心血流障礙，對預(yù)防DVT起到一定提示作用[18,19]。同時上述研究也顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折的血流動力學(xué)不穩(wěn)與DVT 的形成相關(guān)，MAP、CVP下降使血流速度變慢，血細(xì)胞成分容易沉積在血管壁導(dǎo)致血栓形成[20,21]。血液呈高黏滯狀態(tài)也是導(dǎo)致DVT的重要原因之一，外傷會引起血管內(nèi)膜損傷，可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，該狀態(tài)下患者也容易形成靜脈血型；長期抗凝治療可預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生，能使肺遠(yuǎn)期的血流動力學(xué)得到更好地改善[22,23]。

本研究非條件Logistic回歸法分析顯示股靜脈流速、腘靜脈流速為導(dǎo)致DVT的主要危險因素(P<0.05)；Pearson相關(guān)分析顯示DVT患者的股靜脈流速、腘靜脈流速與全血低切黏度、全血高切黏度、全血中切黏度、FIB、MAP與CVP都有顯著相關(guān)性(P<0.05)。表明下肢靜脈血液回流障礙則是引起DVT的重要原因之一，股靜脈與腘靜脈的機(jī)械性阻塞可引起解剖學(xué)肺血管床的減少，肺血管阻力增大，是導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生血流動力學(xué)改變的重要影響因素[24,25]。血管內(nèi)皮細(xì)胞具有強(qiáng)烈縮血管作用，外在機(jī)械刺激作用于股靜脈與腘靜脈內(nèi)壓力感受器可引起反射性血管收縮，從而導(dǎo)致股靜脈與腘靜脈血管阻力增大、流速降低[26,27]。

總之，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者DVT與血流動力學(xué)指標(biāo)有顯著相關(guān)性，超聲檢查與血液流變學(xué)指標(biāo)檢測可成為臨床防御DVT的有效手段。