邱珊嬌 任力杰 黃文靜

1. 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518005；2. 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518035

糖尿病是以胰島素分泌缺陷或作用缺陷導(dǎo)致的血糖增高為特征的代謝疾病，多為老年群體，具有并發(fā)癥多、病程長、致殘率高的特征，不僅對患者的身體健康造成巨大威脅，也給社會經(jīng)濟上帶來巨大負擔(dān)[1-2]。我國現(xiàn)行的管理模式為醫(yī)院社區(qū)管理模式，患者僅在社區(qū)衛(wèi)生中必或綜合醫(yī)院就診時受到醫(yī)生提出對病情發(fā)展的解釋和一些提醒，忽視了系統(tǒng)的健康教育和自我管理能力的培養(yǎng)。藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）服

務(wù)的概念由美國學(xué)者在2004 年提出，主要是通過提供個體化的服務(wù)及優(yōu)化患者個體治療方案[3]。本研究擬借鑒美國MTM 模式，結(jié)合黃貝嶺社區(qū)簽約家庭醫(yī)生2 型糖尿病老年患者的實際情況，探討有效的藥物管理對改善社區(qū)老年2 型糖尿病病情、生活質(zhì)量及延緩相關(guān)疾病并發(fā)癥的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 本研究于2015 年1 月～ 2016 年1 月期間采用便利抽樣法，選取經(jīng)濟條件、人口學(xué)特征、衛(wèi)生

服務(wù)狀況特征均能代表黃貝嶺社區(qū)發(fā)展水平的2型糖尿病老年患者55 例，男24 例，女31 例，全程完成干預(yù)52 例，中途失訪3 例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）年齡＞ 60 歲；（2）已簽約家庭醫(yī)生；（3）符合2013 年《中國2 型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）黃貝嶺社區(qū)居住滿3 年及以上的人口；（5）患者簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜ 60 歲；（2）有增殖性視網(wǎng)膜病、糖尿病腎病四期以上；（3）有精神病病史或腦部嚴重性疾??；（4）合并其他內(nèi)分泌疾??；（5）視力聽力殘疾，影響與人溝通；（5）中重度認知障礙。

1.1.4 分組方法 患者于2015 年7 月～ 2016年1 月期間開始實施MTM 模式，采用中文版8 條目Morisky 用藥依從性問卷評估服藥依從性，其中＜ 6 分為不依從組，6 ～ 8 分為依從組。依從組（42例）：男18 例，女24 例，平均年齡（64.1±12.5）歲，干預(yù)前空腹血糖（8.42±1.22）mmol/L，餐后2h 血糖（12.36±1.82）mmol/L，病程（12.87±4.52）年；不依從組（10 例）：男4 例，女6 例，平均年齡（63.9±12.0）歲，干預(yù)前空腹血糖（8.38±1.19）mmol/L，餐后 2h血糖（12.03±1.75）mmol/L，病程（12.48±4.27）年。

1.2 研究方法

1.2.1 所有患者均通過問卷調(diào)查方式進行相關(guān)的問診和資料登記，內(nèi)容包括題目、前言、調(diào)查須知、基本資料、問卷調(diào)查等，其中調(diào)查須知由專業(yè)醫(yī)護人員對患者進行講解，使患者充分了解本研究的作用并簽署同意書，調(diào)查問卷包括糖尿病相關(guān)知識知曉率問卷《 密歇根糖尿病知識問卷量表的中文版》、糖尿病人自我管理行為量表采用《中文版糖尿病自我管理水平測試量表》、抑郁自評量表采用《簡易版的老人抑郁量自評表（GDS-15）》、用藥依從性問卷采用《中文版 8 條目 Morisky 用藥依從性問卷（MMAS-8）》[4]。

1.2.2 指標(biāo)檢測 患者均檢測血常規(guī)、血糖等，即所有患者禁食12h，次日采血管取肘靜脈血6mL 置入無菌抗凝試管，棉簽止血，取適量血液樣本進行血常規(guī)檢查，取適量血液樣本于2h 內(nèi)通過全自動離心分離機以1500r/min 速度分離血清，取適量上清液采用ELISA 法檢測血液相關(guān)指標(biāo)，采用日立全自動生化分析儀測定血糖等，所有操作均嚴格依據(jù)相關(guān)規(guī)定和說明書進行，完畢后常規(guī)記錄和收集數(shù)據(jù)資料。1.2.3 MTM 模式干預(yù) MTM 模式的服務(wù)包括5 個核心元素：藥物治療回顧（MTR）、個人藥物記錄（PMR）、藥物相關(guān)活動計劃（MAP）、干預(yù)和/ 或提出參考意見、文檔設(shè)置，其工作模式示意圖見圖1[4-5]。本研究對依從組每月進行1 次面訪，每2 周1 次電話隨訪，并按實際情況的需要增加隨訪次數(shù)，面訪每次20 ～ 30 分鐘。面訪由全科醫(yī)師、臨床藥師執(zhí)行，電話隨訪由全科護士執(zhí)行，根據(jù)解決患者用藥問題的需要安排隨訪。

圖1 MTM模式流程圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。對服藥依從性的相關(guān)硬性因素采用單因素分析法分析，對服藥依從性的危險因素的篩選采用多因素非條件Logistic回歸分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料分析

本研究入選55 例2 型糖尿病老年患者，失訪3例，全程參與干預(yù)52 例，其中男22 例（42.13%），女 30 例（57.69%）；年 齡 60 ～ 70 歲 者 28 例（53.85%），70 歲以上者 22 例（46.15%）；文化程度為小學(xué)及以下有30 例（57.69%）；使用醫(yī)保者43例（82.69%）；人均月收入在2500 元以下有40 例。

2.2 MTM模式干預(yù)前老年2型糖尿病服藥依從性的多因素非條件Logistic回歸分析

實施MTM 模式干預(yù)前對老年2 型糖尿病患者進行多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，低自我管理水平、低文化程度、低經(jīng)濟收入、低糖尿病知識、獨居、抑郁是社區(qū)老年2 型糖尿病患者服藥依從性的獨立危險因素。見表1。

2.3 MTM模式實施前后的干預(yù)效果比較

MTM 模式干預(yù)過程中，在服藥依從率、糖尿病知識知曉率、自我管理水平方面，干預(yù)前數(shù)據(jù)與干預(yù)3 個月時及干預(yù)結(jié)束時的數(shù)據(jù)相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。在抑郁狀況以及血糖、血壓、體質(zhì)量指數(shù)達標(biāo)率方面，干預(yù)前數(shù)據(jù)與干預(yù)結(jié)束時數(shù)據(jù)有顯著差異性（P＜ 0.05）。見表2。

表2 MTM模式實施前后的數(shù)據(jù)比較

表1 MTM模式干預(yù)前老年2型糖尿病服藥依從性的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年2型糖尿病服藥依從性的影響因素分析

本研究中2 型糖尿病患者的女性數(shù)量多于男性，與既往的許多研究相似[6-9]，而研究對象的平均年齡為64 歲，明顯高于一些糖尿病相關(guān)的研究[6-9]，這是因為社區(qū)老年2 型糖尿病患者易受外界因素的影響，包括疾病相關(guān)并發(fā)癥、生活環(huán)境、經(jīng)濟因素的不確定性更大，對患者的服藥依從性均存在不同程度的影響。在本研究中應(yīng)用MTM 干預(yù)前，根據(jù)問卷調(diào)查的結(jié)果，黃貝嶺社區(qū)老年2 型糖尿病患者的服藥依從性是在比較低的水平，而低文化程度、低經(jīng)濟收入及獨居是影響用藥依從性的重要因素。分析原因，首先可能是部分老年患者未能認識到糖尿病的潛在危害，未能了解堅持規(guī)范的用藥治療對于疾病進展的重要性；其次是由于獨居、多重用藥及年齡相關(guān)的記憶力下降可能也影響其用藥依從性；最后是在許多既往的研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的服藥依從性與教育水平的正相關(guān)性，這是因為受過教育的患者更能意識到糖尿病的危害性及長期治療的必要性，本研究的結(jié)果也說明低文化程度患者的服藥依從性較低，與既往的報道一致[7-8]。

3.2 MTM模式在老年2型糖尿病服藥中的作用分析

堅持規(guī)范服藥是糖尿病患者自我管理的重要組成部分。MTM 模式是由專業(yè)藥師針對患者所提供的一種專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)，通過5 大內(nèi)容加強臨床藥師與患者之間的聯(lián)系和溝通，使藥師更清楚了解患者的病情及其藥物使用狀況，并依據(jù)患者自身實際情況指導(dǎo)或制定適合患者的個性化藥學(xué)服務(wù)方案，進而改善患者的藥物使用狀況，有利于減少醫(yī)療資源的浪費，同時提供藥物對患者的干預(yù)效果，從而達改善患者藥物管理和病情控制的目的[10-12]。國外早期的研究已經(jīng)證明藥師主導(dǎo)的糖尿病管理計劃能夠提高患者的服藥依從性[13-16]。本研究MTM模式干預(yù)過程中，家庭醫(yī)生團隊及臨床藥師參與到糖尿病健康教育、用藥監(jiān)測及用藥管理中，通過專業(yè)的藥學(xué)知識與臨床醫(yī)護人員合作，保證了用藥的安全性、有效性，可減少用藥偏差，促進改善患者的用藥依從性。此外，除了教育和咨詢，PMR、MAP和糖尿病服藥管理卡作為MTM 實施過程的一部分也是改善患者服藥依從性的重要保證[15-17]。

在國內(nèi)，藥學(xué)服務(wù)發(fā)展由于傳統(tǒng)的藥學(xué)工作理念仍有很大的影響，藥學(xué)服務(wù)體系還未形成，藥學(xué)服務(wù)機構(gòu)也不完善，無論是理論研究還是實踐探索都與歐美等國家仍存在一定差距，真正進入臨床進行藥學(xué)服務(wù)研究和臨床實踐工作相對較少[18-19]。MTM 服務(wù)理念上強調(diào)“以患者為中心”，重視調(diào)動患者在治療中的主動性 ， 致力于培養(yǎng)患者對其治療的主動管理能力，而藥師、醫(yī)生和其他醫(yī)療服務(wù)人員起協(xié)助和督促的作用[20]。這一點對我國臨床藥學(xué)服務(wù)的開展具有一定的指導(dǎo)作用。近年來，深圳市羅湖醫(yī)院集團黃貝嶺社康逐漸推廣家庭醫(yī)生服務(wù)模式，家庭醫(yī)生團隊是社區(qū)衛(wèi)生工作的一線，和病人有緊密的聯(lián)系，家庭醫(yī)生團隊聯(lián)合臨床藥師成為合作者，互相配合實施MTM 干預(yù)[21]。本研究充分利用黃貝嶺社康家庭病床的優(yōu)勢，通過MTM模式對患者的服藥行為做出干預(yù)，經(jīng)過糖尿病相關(guān)知識教育和用藥教育與監(jiān)護等一系列綜合的藥學(xué)服務(wù)后，血糖及血壓控制效果明顯改善，患者的自我管理和用藥依從性顯著提高，同時能減輕患者的抑郁情況，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，家庭醫(yī)生團隊聯(lián)合臨床藥師實施MTM 模式可有效提高患者疾病知識知曉率及自我管理水平，改善老年患者抑郁癥狀，進而夠提高患者服藥依從性，改善患者藥物治療管理效果，可作為老年2 型糖尿病患者日常管理的管理模式。