徐秋紅 郭紅梅▲ 趙 俐 傘翠萍 梁元豪

1. 廣東省東莞市婦幼保健院超聲科，廣東東莞 523000；2. 廣東省東莞市婦幼保健院中醫(yī)科，廣東東莞 523000；3. 廣東省東莞市婦幼保健院婦科，廣東東莞523000

卵巢巧克力囊腫是常見的婦科疾病，是一種良性病變，但具有組織侵襲、遠(yuǎn)處種植生長能力等類似惡性生物學(xué)特征，可引起痛經(jīng)和不孕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，臨床上主要采用腹腔鏡、開腹手術(shù)剔除囊腫，取得良好的效果。但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易引起腸粘連、盆腔炎等后遺癥，況且影響了卵巢的儲備功能，故手術(shù)治療并不是理想的治療[1-2]。近年來，臨床逐漸重視超聲介入穿刺抽液無水乙醇硬化治療卵巢巧克力囊腫，取得比較滿意的療效，且操作簡便易行，并且結(jié)合彩色多普勒超聲，避開盆腔細(xì)小血管以減少出血、感染等并發(fā)癥，達(dá)到治療目的[3-4]。本研究主要對比經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺介入和腹腔鏡巧克力囊腫摘除術(shù)治療卵巢巧克力囊腫的療效、復(fù)發(fā)及對卵巢的儲備功能的影響，改善其治療效果，以期能為臨床治療卵巢巧克力囊腫提供有利理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年4 月～ 2017 年12 月于筆者醫(yī)院診治卵巢巧克力囊腫患者60 例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為介入組和腹腔鏡組，各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初次診斷為卵巢巧克力囊腫患者，均為雙側(cè)卵巢巧克力囊腫，年齡均＞ 22 歲；（2）術(shù)前月經(jīng)周期、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等均正常，均以痛經(jīng)、查體發(fā)現(xiàn)包塊就診，無藥物治療史；（3）術(shù)前均查了血清腫瘤標(biāo)志物為陰性，均在知情下簽署同意書，臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有吸煙史、酒精過敏史；（2）卵巢惡性腫瘤患者，或伴有高血壓、糖尿病、肝、腎、腦血管等疾病者。介入組年齡 23 ～ 41 歲，平均（34.5±7.6）歲，囊腫直徑 43 ～ 86mm，平均（60.58±18.65）mm，單房囊腫有20 例，多房10 例；腹腔鏡組年齡25 ～ 44 歲，平均（35.2±7.2）歲，囊腫直徑47 ～ 84mm，平均（61.24±19.47）mm，單房囊腫有 18 例，多房 12 例。本研究通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，兩組患者年齡、囊腫直徑、囊腫類型、痛經(jīng)程度、月經(jīng)情況等臨床資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 介入組（經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺介入治療） 于患者月經(jīng)干凈后3 ～ 7d 進(jìn)行治療，術(shù)前30min 肌肉注射哌替啶50mg，排空膀胱后取截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾。采用日本生產(chǎn)的ALOKASSD-A6 超聲波儀及配備的3.5MHz 陰道探頭、一次性穿刺針，經(jīng)陰道超聲確定穿刺部位及方向，確定最佳穿刺點(diǎn)、穿刺深度和角度，在超聲實(shí)時引導(dǎo)下穿刺抽液，均為巧克力樣粘稠液（同時明確診斷），隨后抽盡囊液。若出現(xiàn)抽吸困難時，可適當(dāng)注入生理鹽水進(jìn)行反復(fù)抽吸，直至為透明液體為止，隨后注入無水乙醇加利多卡因以10：1 的混合液，注入量約為抽出液的1/3 ～ 2/3，停留時間約為20min，隨后抽出液體，再拔針，術(shù)畢將囊腫液送病理室進(jìn)行檢查，陰道顯示為囊腫已消失或明顯縮小，術(shù)后觀察30min 后無不適，即可出院，并口服3d抗生素預(yù)防感染治療。

1.2.2 腹腔鏡組（腹腔鏡下囊腫摘除術(shù)） 患者取仰臥位，給予靜脈全麻，麻藥起效后建立氣腹，于左右下腹、臍部各做一個小切口，臍部切口置鏡，左右下腹置入5mm 和10mm 的Trocar。在腔鏡指導(dǎo)下，使用16 號長穿刺針刺入囊腫，抽取囊液，若囊液出現(xiàn)粘稠則適當(dāng)注入生理鹽水進(jìn)行稀釋再抽吸干凈，隨后使用抓持鉗抓住囊腫，用單極電凝于卵巢門對側(cè)薄弱區(qū)進(jìn)行充分切開囊腫表面的卵巢薄膜，將囊腫壁充分暴露，抓持鉗抓住囊腫壁，使用另一抓持鉗抓住卵巢皮質(zhì)組織，輕柔緩慢將囊壁分離，使用雙極電凝止血，生理鹽水沖洗盆腔并檢查盆腔其他位置，對粘連、異位灶進(jìn)行松解或電灼。術(shù)畢將囊壁送病理室進(jìn)行檢查，術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療。

1.3 療效判斷與指標(biāo)觀察

（1）療效判斷與復(fù)發(fā)[5]：隨訪6 個月，B 超顯示囊腔消失為治愈，囊腔最大直徑＜原最大直徑的1/2 為有效，囊腔最大直徑＞原最大直徑的1/2 為無效。隨訪12 個月觀察記錄復(fù)發(fā)情況；（2）卵巢的儲備功能檢測[6]：于術(shù)前1 個月、術(shù)后1 個月、3 個月的月經(jīng)周期第3d 抽取患者靜脈血進(jìn)行檢測E2( 雌二醇)、LH（黃體生成素）、FSH（卵泡雌激素），并以陰道超聲計數(shù)AFC（竇卵泡）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，對計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料需行方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效、復(fù)發(fā)率比較

介入組總有效率為90.00% 與腹腔鏡組的96.67% 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），介入組復(fù)發(fā)率為30.00% 高于腹腔鏡組的6.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)激素水平比較（± s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)激素水平比較（± s）

注：與腹腔鏡組術(shù)前比較，t=1.324，0.168，0.131，0.286，aP ＞ 0.05；與腹腔鏡組術(shù)后 1個月比較，t=3.703，10.640，3.303，2.822，bP ＜ 0.05；與腹腔鏡組術(shù)后 3個月比較，t=4.063，9.849，5.786，4.659，cP ＜ 0.05

組別 時間 E2（pmol/L） FSH（U/L） LH（U/L） AFC（個）介入組（n=30） 術(shù)前 176.48±20.47a 7.30±1.85a 6.25±2.04a 9.78±2.20a術(shù)后1個月 150.36±18.40b 9.14±1.24b 6.42±1.75b 7.70±1.95b術(shù)后3個月 170.95±19.47 7.64±1.42c 6.51±1.69c 9.20±1.86c F 15.002 12.366 0.156 8.568 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05腹腔鏡組（n=30） 術(shù)前 184.62±26.75 7.22±1.84 6.32±2.10 9.62±2.14術(shù)后1個月 132.65±18.65 12.63±1.30 7.85±1.60 6.42±1.54術(shù)后3個月 150.47±19.57 11.03±1.24 8.64±1.10 7.24±1.36 F 43.398 105.117 15.307 28.253 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表1 兩組患者療效、復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)激素水平比較

術(shù)后1 個月介入組E2、AFC 均低于術(shù)前，F(xiàn)SH高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），術(shù)前3個月的介入組E2、AFC、LH 、FSH 與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)前 1 個月、3 個月腹腔鏡組 E2、AFC 均低于術(shù)前及介入組，LH 、FSH 均高于術(shù)前及介入組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者痛經(jīng)緩解情況比較

介入組有18 例痛經(jīng)患者經(jīng)過治療后7 例有不同程度緩解，腹腔鏡組有18 例痛經(jīng)患者經(jīng)過治療后均明顯緩解，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.842，P＜ 0.05）。

2.4 兩組妊娠情況比較

介入組有15 例不孕，術(shù)后1 年內(nèi)有2 例宮內(nèi)妊娠，術(shù)后1 ～ 2 年內(nèi)有無宮內(nèi)妊娠，腹腔鏡組有 19 例，術(shù)后 1 年內(nèi)有 10 例宮內(nèi)妊娠， 術(shù)后 1 ～2年內(nèi)無宮內(nèi)妊娠，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.671，P＜ 0.05）。

3 討論

卵巢巧克力囊腫是育齡婦女的常見病，由于藥物治療及開腹手術(shù)治療副作用大，并發(fā)癥多，且復(fù)發(fā)率高，而逐漸被腹腔鏡替代[7-8]。腹腔鏡手術(shù)以其切口小、創(chuàng)傷少、對盆腔干擾小，已成為卵巢巧克力囊腫的最主要治療方法。隨者影像學(xué)和介入技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下的介入治療得到充分肯定，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下介入治療卵巢囊腫具有方法簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無瘢痕、費(fèi)用低、具可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官，治療疾病的同時，保留卵巢正常生理功能是非常重要的。

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺介入臨床療效及復(fù)發(fā)情況。本研究中結(jié)果發(fā)現(xiàn)，介入組總有效率與腹腔鏡組比較，無明顯差異，提示經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺介入治療卵巢巧克力囊腫與腹腔鏡治療均是一種有效的微創(chuàng)手段。在超聲陰道下將卵巢巧克力囊腫的囊液抽吸干凈，隨后注入無水乙醇后，能使囊壁上皮細(xì)胞凝固、脫水、沉淀、硬化，導(dǎo)致其壞死，而囊腫分泌功能喪失，隨后脫落、吸收，最后囊腫消失，達(dá)到治療的效果。本研究中介入組復(fù)發(fā)率高于腹腔鏡組，主要是因?yàn)槎喾磕夷[含有難以發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后由于技術(shù)原因也不易處理的小囊房，使乙醇無法與所有的囊壁充分接觸和發(fā)生作用，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[11-12]。腹腔鏡能在直視下將囊壁與卵巢組織分離，而不受單房或多房囊腫的影響。因而單房囊腫的治療以經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺介入治療，而多房囊腫還是以腹腔鏡手術(shù)作為首選。

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺介入治療對卵巢的儲備功能影響。卵巢是成對的內(nèi)分泌器官，做一側(cè)卵巢手術(shù)時，健側(cè)卵巢能發(fā)揮代償功能，測定觀察單側(cè)卵巢囊腫術(shù)后功能有不穩(wěn)定和不可靠性，為了避免這種誤差，本研究選擇的患者均是雙側(cè)卵巢巧克力囊腫病變。本研究中發(fā)現(xiàn)介入組患者卵巢功能指標(biāo)在術(shù)后1 個月有輕微的變差，而術(shù)后3 個月逐漸恢復(fù)至正常水平，腹腔鏡組患者術(shù)后1，3 個月均出現(xiàn)明顯變差，明顯差于介入組。提示經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺介入治療卵巢巧克力囊腫對卵巢的儲備功能僅有極短期影響，3 個月后能逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)。無水乙醇蛋白固化作用強(qiáng)，但滲透功能差，在無滲透情況下，不會損傷卵巢的正常組織，對卵巢功能影響不明顯。腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)對卵巢組織有直接破壞作用，導(dǎo)致卵巢儲備功能下降，甚至導(dǎo)致卵巢功能在短期內(nèi)發(fā)生早衰。主要因?yàn)槁殉材夷[剔除術(shù)過程中會損傷正常卵巢組織，且術(shù)中使用熱能破壞卵巢組織及血供，而降低卵巢的儲備功能[13-14]。本研究中隨訪發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)后痛經(jīng)改善情況優(yōu)于介入組，術(shù)后妊娠率高于介入組，腹腔鏡手術(shù)能在鏡下進(jìn)行操作，視野清晰，能剝除囊腫及能全面檢查盆腔，清除微小病灶及不易剝凈的囊壁，同時能更直觀松解粘連。同時對不孕癥者應(yīng)用美藍(lán)輸卵管通液術(shù)進(jìn)行疏通，必要時能將輸卵管卵巢周圍組織的粘連進(jìn)行松解，而達(dá)到緩解痛經(jīng)的效果，同時提高受孕率。因此對巧克力囊腫伴有不孕癥患者應(yīng)采取腹腔鏡手術(shù)以提高受孕率，術(shù)后盡快進(jìn)行受孕，避免隨著時間的延長而降低受孕率[15-16]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺介入治療卵巢巧克力囊腫效果顯著，對卵巢儲備功能影響小，且簡單易操作，是治療卵巢巧克力囊腫的有效方法，但多房囊腫還是以腹腔鏡手術(shù)作為首選。