張 琦 呂 潔 巨長(zhǎng)橋 崔 洋

牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江牡丹江 157000

近年來(lái)，由于車禍、高處墜落等事件多發(fā)，頸椎骨折的患者逐漸增多。頸椎骨折易造成患者呼吸功能受損，對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的呼吸抑制作用增強(qiáng)，因此氣管插管操作過(guò)程中，保證高濃度的供氧十分重要。研究顯示[1]，臨床常采用實(shí)現(xiàn)有效的脊髓保護(hù)，但患者在接受治療的過(guò)程中易出現(xiàn)緊張情緒，同時(shí)行氣管插管能夠刺激患者血管致使患者產(chǎn)生不適，故在臨床中適當(dāng)采用鎮(zhèn)靜藥對(duì)于患者的意義重大[2]。右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在頸椎骨折清醒狀態(tài)下行氣管插管患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療頸椎骨折患者提供相應(yīng)的意見(jiàn)和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年12 月～ 2016 年1 月期間被我院診斷為頸椎骨折的患者30 例，其中男18 例，女12例，年齡分布為 18 ～ 58 歲，平均（37.33±10.3）歲。將30 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組：男 8 例，女 7 例，年齡 18 ～ 57 歲，平均（36.45±11.5）歲，實(shí)驗(yàn)組：男 9 例，女 6 例，年齡18 ～ 56 歲，平均（38.95±9.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）被我院確診為頸椎骨折的患者；（2）無(wú)心律失常、肝腎功能異常及鎮(zhèn)靜藥物或乙醇依賴史；（3）患者自愿參加本次調(diào)查研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓及心室功能不全的患者；（2）明顯肝腎功能不全者；（3）患者在交流、溝通方面有明顯的障礙。兩組患者間性別、年齡等臨床資料無(wú)明顯差異（P＞ 0.05），有可比性。

1.2 方法

在手術(shù)前8h 禁食、4h 禁水，所有患者術(shù)前均不用藥，入室后建立靜脈通路，用惠普多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因氣管內(nèi)表面麻醉，選擇較通暢的一側(cè)鼻腔用0.3%麻黃堿滴鼻，另一側(cè)鼻腔用鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧（氧流速3L/min）；兩組具體用藥如下。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用靜脈注射舒芬太尼（H20054256，湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司）0.1μg/kg（1min）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組先靜脈輸注右美托咪定（2014089，江蘇新晨醫(yī)藥有限公司）負(fù)荷量0.6μg/kg（ 10 min），再以每小時(shí) 0.3μg/kg 維持，負(fù)荷量注射結(jié)束時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg，3min 后于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)鼻清醒氣管插管。氣管插管操作由同一位技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師完成，導(dǎo)管及纖維支氣管鏡用無(wú)菌石蠟油充分涂敷。經(jīng)鼻氣管插管后3min 時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚2mg/kg 和順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中以靜脈輸注瑞芬太尼每分鐘0.1 ～0.3μg/kg，丙泊酚每小時(shí)4 ～ 5mg/kg，吸入 1%七氟醚和間斷注射順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）：在下列時(shí)間點(diǎn)的值：注藥前測(cè)量的基礎(chǔ)值（t1）；注藥后 lmin（t2）；插管過(guò)程 中（t3） ；插管成功后 lmin（ t4）上述指標(biāo)的最高值，并佐以記錄。（2）用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)環(huán)甲膜穿刺前（T1）、氣管插管前（T2）、氣管插管后 1、3min（T3、T4）時(shí)血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平[3]。（3）觀察患者對(duì)插管時(shí)和插管后的耐受程度 ，使用 Ramsay 評(píng)分法[4]。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)，1 分 ：不安靜煩躁 ；2 分 ：安靜合作 ；3 分 ：嗜睡，能聽從指令 ；4分 ：睡眠狀態(tài)，但可喚醒 ；5 分 ：睡眠狀態(tài) ，對(duì)較強(qiáng) 的刺激才有反應(yīng) ，反應(yīng)遲鈍 ；6 分 ：深睡狀態(tài) ，呼喚不醒。1 分表示鎮(zhèn)靜不完善 ，2 ～ 4 分表示鎮(zhèn)靜滿意 ，5 ～ 6 分表示鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2數(shù)據(jù)比較

數(shù)據(jù)顯示，兩組在t1 時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組患者在t2 時(shí)間點(diǎn)的SpO2數(shù)據(jù)高于對(duì)照組（t=3.136），HR數(shù)據(jù)低于對(duì)照組（t=3.758），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；t3 時(shí)間點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)組患者的 MAP、HR數(shù)據(jù)與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.358、5.446，P＜ 0.05）；兩 組 患 者 在 t4時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.534、1.987、7.174，P＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平比較

數(shù)據(jù)顯示，在T1 時(shí)間點(diǎn)，兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；在 T2、T3、T4 時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平比較（± s，ng／L）

表2 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平比較（± s，ng／L）

注：表示與對(duì)照組同期數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（【a】P＞0.05）；表示與對(duì)照組同期數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（【c】P ＜ 0.05）

組別 n E NE實(shí)驗(yàn)組 15 - -T1 21.8±3.1【a】 312.3±31.0【a】T2 17.3±3.2【c】 287.4±35.1【c】T3 32.4±3.9【c】 439.4±48.5【c】T4 30.4±2.8【c】 411.3±40.9【c】對(duì)照組 15 - -T1 22.2±2.9 314.2±29.6 T2 13.1±2.8 261.8±44.6 T3 23.8±2.7 338.7±42.7 T4 23.1±3.2 323.4±45.7

2.3 兩組患者對(duì)插管時(shí)和插管后的耐受程度比較

數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在插管時(shí)和插管后的耐受得分高于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者對(duì)插管時(shí)和插管后的耐受程度比較（± s，分）

表3 兩組患者對(duì)插管時(shí)和插管后的耐受程度比較（± s，分）

組別 插管時(shí) 插管后實(shí)驗(yàn)組（n=15） 2.4±0.5 1.5±0.4對(duì)照組（n=15） 3.4±0.6 2.6±0.7 t 2.363 2.254 P 0.022 0.026

3 討論

頸椎骨折能夠致使患者頸部產(chǎn)生疼痛感，發(fā)麻發(fā)脹宜及早行氣管切開，但該類患者往往因頸椎創(chuàng)傷疾病而需氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)以滿足手術(shù)的需要和保證患者的安全。為避免常規(guī)喉鏡輔助下氣管插管對(duì)頸椎 的二次損傷，在患者清醒狀態(tài)下行氣管插管手術(shù)顯得尤為重要[5-7]。本文探究右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在頸椎骨折清醒狀態(tài)下行氣管插管患者中的應(yīng)用效果，為驗(yàn)證右美托咪定復(fù)合舒芬太尼能否為患者提供良好的可合作鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者在插管過(guò)程中；插管成功后 1min 實(shí)驗(yàn)組患者的MAP、SpO2數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組患者心血管反應(yīng)較小，實(shí)驗(yàn)組患者的效果優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與相關(guān)學(xué)者類似[8-9]。原因可能是兩種藥物結(jié)合有效的抑制實(shí)驗(yàn)組患者氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究表明，血漿E 和NE 水平能客觀地反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，是檢驗(yàn)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否維持平穩(wěn)的重要標(biāo)志[10-11]。在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者血漿E 和NE 水平高于對(duì)照組，表明實(shí)驗(yàn)組患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較好。右美托咪定是一種相對(duì)選擇性 ot 受體激動(dòng)藥，以激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓的僅腎上腺素能受體而產(chǎn)生作用，這些α2腎上腺素能受體激活產(chǎn)生交感阻滯 、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12-14]；舒芬太尼為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)；兩者結(jié)合，藥效更加明顯，增強(qiáng)了患者的耐受程度，因此在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的耐受程度更強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與相關(guān)學(xué)者類似[15]。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在頸椎骨折清醒狀態(tài)下行氣管插管患者中的應(yīng)用效果顯著，患者的耐受性較好，應(yīng)激反應(yīng)減輕血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。