劉慕華 謝小紅 焦粵農(nóng)

廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東廣州 510620

耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分做好胃腸道的準(zhǔn)備，以避免在麻醉過程中或者手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐導(dǎo)致窒息或者吸入性肺炎的發(fā)生。在擇期全麻手術(shù)前應(yīng)禁食禁飲，患者手術(shù)前的一段時(shí)間內(nèi)禁止進(jìn)食，從而減少胃內(nèi)容物的容量及胃液的酸度，防止在麻醉及手術(shù)過程中出現(xiàn)嘔吐及誤吸[1]。然而術(shù)前長時(shí)間的缺水與饑餓，會對患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況造成影響，將會降低患者對手術(shù)的耐受力，也會對術(shù)后的恢復(fù)造成不良影響[2]。因此是否所有的全麻手術(shù)患者均適用長時(shí)間禁食禁飲已經(jīng)受到了質(zhì)疑。本研究以2016 年7 ～ 9 月招募30 名健康志愿者為研究對象。通過縮短耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)患者術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間，改善患者對手術(shù)的耐受力、提高圍手術(shù)期的安全性、舒適性，制定更為合理的禁食、禁飲時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年7 ～ 9 月期間招募30 名健康志愿者（男女各 15 名），年齡 20 ～ 50 歲，對其禁食 6h、禁飲為2h 后檢測胃排空的時(shí)間，評估新的禁食、禁飲時(shí)間出現(xiàn)嘔吐誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。選擇2016 年10 月～2017年12 月在耳鼻咽喉頭頸外科病區(qū)住院接受全麻手術(shù)的100 例成年患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各50 例。其中實(shí)驗(yàn)組實(shí)行新的禁食禁飲方案（禁食6h、禁飲2h），對照組實(shí)行傳統(tǒng)禁食禁飲方案（禁食12h、禁飲4h）。實(shí)驗(yàn)組男24 例，女26 例；平均年齡（38.4±8.5）歲；平均體重指數(shù)（21.53±3.78）kg/m2；慢性扁桃體炎有 26 例，慢性鼻竇炎有10 例，鼻息肉有14 例。對照組男26 例，女24 例；平均年齡（37.8±7.6）歲；平均體重指數(shù)（21.25±4.14）kg/m2；慢性扁桃體炎有 24 例，慢性鼻竇炎有11 例，鼻息肉有15 例。實(shí)驗(yàn)組與對照組的性別、年齡、體重指數(shù)、所患疾病方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。所有志愿者及患者均沒有精神病病史，糖尿病病史；無心、肺、腦、腎等重要器官器質(zhì)性病變，無胃腸道疾患。以自愿為原則，簽署同意書，并讓參與者清楚研究及加入退出條件，研究過程保護(hù)志愿者及患者的隱私，且通過了本院倫理委員會的審核。

1.2 方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備 研究前1d 由調(diào)查者向志愿者解釋研究目的、研究期限、研究內(nèi)容、以及產(chǎn)生的不良反應(yīng)及配合等要求，解釋該研究方案將對臨床產(chǎn)生的益處。

1.2.2 新的禁食禁飲方法 進(jìn)食固體食物8h、進(jìn)易消化食物，如面包、牛奶6h 后，進(jìn)不含酒精、含少許糖透明液體，如溫開水、糖水（含蔗糖20 ～ 30g）、5% 葡萄糖250mL 2h 后留置16R 的胃管；

1.2.3 安置胃管 妥善固定好胃管后使用一次性灌注器抽取胃液，并使用無菌容器留取2mL 胃液。

1.3 觀察指標(biāo)

測定胃液量及胃液PH 值，安全的全麻手術(shù)適應(yīng)癥為胃液量＜ 0.4mL/kg，胃液pH 值＞ 2.5。

1.4 手術(shù)患者研究方法

1.4.1 前期準(zhǔn)備 向手術(shù)實(shí)驗(yàn)組及對照組患者介紹禁食禁飲對手術(shù)意義，術(shù)后康復(fù)意義及過分禁食水危害，通過與患者和家屬充分交流溝通，取得其理解和配合，提高患者治療依從性。

1.4.2 禁食禁飲方法 （1）實(shí)驗(yàn)組：采用新的禁食禁飲方法：術(shù)前8h 進(jìn)食固體食物、6h 進(jìn)食易消化食物，如面包、牛奶等、2h 進(jìn)不含酒精、含少許糖透明液體，如溫開水、糖水（含蔗糖 20 ～ 30g）、5% 葡萄糖250mL。（2）對照組：采用傳統(tǒng)禁食禁飲方法：前12h 禁固體飲食，術(shù)前4h 禁任何液體飲食。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)前口渴、焦慮、饑餓等主觀感受，術(shù)中誤吸及術(shù)后惡心、嘔吐、肺炎等發(fā)生情況。

1.6 評價(jià)指標(biāo)

口渴、饑餓、寒冷感受評分[3]：0 ～ 10 分制，沒有這種感受時(shí)為0 分，具有非常強(qiáng)烈的感受時(shí)為10分；其中輕度：1 ～ 2 分；中度：3 ～ 7 分；重度：8 ～ 10 分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 志愿者胃液量及PH值結(jié)果

志愿者禁食6h、禁飲2h 后的平均胃液量為（0.352±0.157）mL/kg，胃 液 平 均 PH 值 為（3.28±1.64），無發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 手術(shù)患者術(shù)前情況比較

實(shí)驗(yàn)組的口渴、焦慮、饑餓評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組口渴、焦慮、饑餓評分比較（± s，分）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組口渴、焦慮、饑餓評分比較（± s，分）

組別 n 口渴 焦慮 饑餓實(shí)驗(yàn)組 50 1.84±0.52 2.06±0.88 2.62±1.17對照組 50 5.38±1.43 4.32±1.28 6.47±2.04 t 13.823 12.285 15.492 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)中誤吸及術(shù)后惡心、嘔吐、肺炎的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中誤吸及術(shù)后惡心、嘔吐、肺炎的發(fā)生率

3 討論

Mendelson[3]在1946 年報(bào)道，如果在麻醉過程中吸入的胃液量超過0.4mL/kg，吸入的胃液pH 值＜ 2.5 時(shí)，即會誘發(fā)致命誤吸綜合征（Mendelson 綜合征），由于喉反射在全麻狀態(tài)下受到抑制，賁門括約肌處于松弛狀態(tài)，容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物發(fā)生反流，從而增加誤吸的發(fā)生率[4]。對于不同的食物，其胃排空的時(shí)間也不盡相同，排空最快的為水，在攝入1h 后已經(jīng)大部分排空；對于固體食物則需要先轉(zhuǎn)變?yōu)橐簯B(tài)狀態(tài)后才會被排空，其排空的時(shí)間大約為4 ～ 6h；排空最慢的為脂肪類食物[5]，為縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，提供了一定的生理學(xué)理論依據(jù)。我國醫(yī)學(xué)教科書對于擇期手術(shù)成年患者仍然沿用的是術(shù)前禁食8 ～ 12h、禁飲4h 以進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；對于接臺手術(shù)患者，則需要更長時(shí)間的禁食、禁飲。

曹路英等[6]研究結(jié)果顯示，骨科擇期手術(shù)患者的實(shí)際術(shù)前禁食時(shí)間為12 ～ 20h，禁飲時(shí)間為4～ 10h，顯著長于傳統(tǒng)的禁食禁飲時(shí)間。對于接臺手術(shù)患者則更不容樂觀，梁淑玲[7]的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)的接臺手術(shù)患者的術(shù)前禁食時(shí)間為14 ～ 16h，其中禁食時(shí)間最長的為21h；禁飲時(shí)間大約為12 ～ 14h，禁飲時(shí)間最長的為19h。最近的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的禁食時(shí)間超過10h，禁飲的時(shí)間超過6h 會增加患者口渴、饑餓、焦慮、脫水等不良反應(yīng)的發(fā)生率[8-9]。

在禁食禁飲的狀態(tài)下，機(jī)體的血糖水平會降低，從而使得胰島素分泌減少，促進(jìn)胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素的分泌，加速糖原的分解，促進(jìn)糖生成。禁食禁飲的時(shí)間過長將會促進(jìn)肌蛋白分解，增加糖生成，以補(bǔ)充血糖水平[10]。因此，在禁食的早期即使地補(bǔ)充葡萄糖可對蛋白質(zhì)異生產(chǎn)生抑制作用，節(jié)約了蛋白質(zhì)，避免了脂肪組織分解而產(chǎn)生酮癥，減少了酸中毒的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。長時(shí)間的術(shù)前禁食禁飲還會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗，增強(qiáng)手術(shù)創(chuàng)傷所引起的代謝性應(yīng)激反應(yīng)，對切口的愈合及組織的修復(fù)產(chǎn)生不利影響，增加患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

對于傳統(tǒng)的術(shù)前禁食、禁飲，并沒有區(qū)分固體食物與液體食物，固體食物與液體食物的胃排空時(shí)間及過程均不相同。其中透明液體的排空時(shí)間最短，油脂類食物及固體食物的排空時(shí)間則較長，大約有50%的固體食物在攝取后的2h 內(nèi)仍然停留在胃中。故對于禁食禁飲的時(shí)間應(yīng)當(dāng)進(jìn)行區(qū)別。正常情況下，清流質(zhì)可以使胃排空的時(shí)間增快，禁飲的時(shí)間過長并不會改善胃內(nèi)環(huán)境，相反會加重患者的應(yīng)激反應(yīng)。不僅不會減弱胃液的酸度，反而會增加胃液反流的幾率，降低胃液的PH 值。Wong 等[13]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前2h 飲水300mL并不會對胃排空產(chǎn)生影響，與飲水50ml 相比，飲水300mL 的胃排空時(shí)間更短。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會根據(jù)固體食物與液體食物排空時(shí)間及過程的不同，提出了新的禁食、禁飲原則，自新的禁食禁飲指南實(shí)施以來，已有大量研究結(jié)果證實(shí)其具有良好的安全性[14-15]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前 2h 口服了含糖飲料，在術(shù)中及術(shù)后均沒有發(fā)生誤吸和嘔吐，可以看出適當(dāng)?shù)乜s短術(shù)前的禁食禁飲時(shí)間具有良好的安全性及可行性。本研究中對照組患者采用傳統(tǒng)的禁食禁飲方法，在術(shù)前的口渴、焦慮、饑餓癥狀比實(shí)驗(yàn)組更為明顯。如果在長時(shí)間的禁食禁飲狀態(tài)下進(jìn)行有創(chuàng)操作手術(shù)，將會使患者的血液動力學(xué)發(fā)生紊亂，甚至使患者出現(xiàn)虛脫而休克。并且傳統(tǒng)的禁食禁飲會使患者的心理負(fù)擔(dān)加重，增加其焦慮情緒，降低對手術(shù)的耐受性。故長時(shí)間的禁食禁飲對擇期全麻手術(shù)的患者而言并非合理的方案。將術(shù)前的禁食禁飲時(shí)間適當(dāng)縮短，有利于增加患者的術(shù)前舒適度，及對手術(shù)的耐受性，促進(jìn)患者術(shù)后的病情恢復(fù)。