嚴(yán)文瓊 陳立勇 陳新河

廣州市民政局精神病院醫(yī)務(wù)部，廣東廣州 510430

慢性精神分裂癥患者多反復(fù)發(fā)作、病情遷延，大多存有認(rèn)知功能方面的缺陷，主要包括注意、記憶、抽象思維和判斷、協(xié)調(diào)和執(zhí)行功能障礙[1-3]等方面。研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能缺陷會影響精神分裂癥社會功能的恢復(fù)[4]。近年來國內(nèi)外有研究表明，精神分裂癥患者在康復(fù)階段采用綜合治療手段能改善其認(rèn)知功能和社會功能[5-7]。本研究對慢性精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練，探討其對慢性精神分裂癥患者的認(rèn)知功能和社會功能的影響，為改善慢性精神分裂癥患者認(rèn)知功能及社會功能提供更多的臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 ～ 12 月在我院普通病區(qū)收治的慢性精神分裂癥患者80 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程≥2 年；（3）陽性和陰性癥狀量表（PANSS）總分≥ 60 分；（4）病情穩(wěn)定，處于遷延、殘留或部分緩解狀態(tài)；（5）文化程度初中以上，能夠理解并合作完成各量表的測試；（6）排除精神發(fā)育遲滯，器質(zhì)性疾病，精神活性物質(zhì)所致精神障及其他影響認(rèn)知功能障礙疾病的患者。（7）獲得患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人知情同意。隨機(jī)將患者分為認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練合并齊拉西酮治療的觀察組與單用齊拉西酮治療的對照組。研究組男20 例，女20 例；20 ～ 55 歲，年齡（38.1±5.3）歲；病程 2 ～5年，平均（3.27±0.15）年。對照組男20 例，女20 例；20 ～ 55 歲，年齡（41.4±3.8）歲；病程 2 ～ 5 年，平均（3.10±0.37）年。兩組患者一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有入組的80 例患者均由2 名精神科主治醫(yī)師進(jìn)行確診，兩組患者均治療12 周，齊拉西酮（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20061142，規(guī)格20mg）起始劑量為20 ～ 40mg/d，根據(jù)病情在2 周內(nèi)逐漸加至治療量，最高不超過160mg/d。對照組單獨(dú)使用齊拉西酮治療，觀察組在服用齊拉西酮治療同時合并認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練（CCRT） 。CCRT 采用廣州市康澤醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療系統(tǒng)。

CCRT 具體操作方法：（1）訓(xùn)練前主管醫(yī)師對患者進(jìn)行評估。（2）專職治療師帶領(lǐng)其進(jìn)行有針對性的操作訓(xùn)練，并根據(jù)患者認(rèn)知缺陷進(jìn)行相關(guān)的答題訓(xùn)練。（3）指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地完成由易到難的認(rèn)知作業(yè)。（4）主要進(jìn)行注意、記憶及執(zhí)行功能等方面的訓(xùn)練。每周訓(xùn)練5次，每次約45～90分鐘左右。（5）訓(xùn)練12 周后主管醫(yī)師再對其進(jìn)行評估。

1.3 療效評價

由同一精神科主治醫(yī)師于患者治療前后采用一對一盲法對患者進(jìn)行認(rèn)知功能、社會功能及臨床療效評定。

認(rèn)知功能評定采用威斯康星卡片分類測驗(yàn)（WCST），WCST 是在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行完成，測驗(yàn)完成后系統(tǒng)自動生成測驗(yàn)報告。本研究主要對概念化水平應(yīng)答數(shù)、正確次數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、非持續(xù)錯誤數(shù)和完成分類數(shù)等5 個測量指標(biāo)進(jìn)行測驗(yàn)比較，反映測試者的認(rèn)知功能狀況。

社會功能評定采用住院精神患者社會功能評定（SSPI）量表，主要評定總分，日常生活能力因子分、動性和交往情況因子、社會性活動技能因子分，分值越高，患者的社會功能越好。

精神病癥狀評定采用陽性與陰性癥狀（PANSS）量表，主要觀察量表總分、陽性量表分、陰性量表分及一般精神病理分，分值越高，表明病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者WCST評分比較

治療前，兩組患者WCST 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05） 。治療 12 周后，兩組患者WCST 各項(xiàng)測驗(yàn)成績明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05） ；且觀察組 WCST 各項(xiàng)成績明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05） 。見表1。

2.2 治療前后兩組患者SSPI評分比較

治療前，兩組患者SSPI 總分及各因子分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05） 。治療12 周后，兩組患者的SSPI 總分及各因子評分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；且觀察組SSPI 總分及各因子評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05） 。見表 2。

2.3 治療前后兩組患者PANSS評分及各因子分比較

治療前，兩組患者PANSS 總分及各因子分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05） 。治療12 周后，兩組患者的PANSS 總分及各因子評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05） ；且觀察組PANSS總分及各因子評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05） 。見表 3。

3 討論

精神分裂癥是一種趨于慢性的精神疾病，約占慢性精神病住院患者的60% 左右[1]。近年來，大家開始特別關(guān)注精神分裂癥認(rèn)知功能方面的障礙，認(rèn)知損害會嚴(yán)重影響患者的社會功能和生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。藥物治療是精神分裂癥患者的主要治療方法，近年來越來越多的研究表明，有效的康復(fù)心理治療可以提高精神分裂癥患者對藥物治療的依從性，降低復(fù)發(fā)率和再住院率、減輕精神癥狀帶來的痛苦、改善患者的認(rèn)知功能、社會功能和生活質(zhì)量。因此，精神分裂癥的優(yōu)化治療應(yīng)將藥物治療與康復(fù)心理治療進(jìn)行有機(jī)地整合，以達(dá)到更好的控制臨床癥狀，改善認(rèn)知功能和社會功能，從而提高其生活質(zhì)量。

表1 治療前后兩組患者WCST評分比較（± s，分）

表1 治療前后兩組患者WCST評分比較（± s，分）

組別 概念化水平應(yīng)答數(shù) 正確應(yīng)答數(shù) 持續(xù)錯誤數(shù)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 85.28±11.08 86.23±10.02 7.930 0.000 24.53±9.22 37.83±10.33 -6.281 0.000 26.68±10.10 18.75±6.28 4.287 0.000對照組 88.13±11.99 81.33±9.07 5.620 0.000 26.68±7.28 32.95±5.94 -5.220 0.000 28.75±8.65 24.50±5.26 3.340 0.002 t -0.402 -5.554 -1.157 2.601 -0.987 -4.44 P 0.689 0.000 0.251 0.012 0.327 0.000組別 非持續(xù)錯誤數(shù) 完成分類數(shù)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 28.80±10.33 23.88±9.99 2.195 0.034 4.05±1.36 6.45±1.72 -6.456 0.000對照組 24.58±12.49 20.80±8.44 2.014 0.045 4.45±1.89 7.35±1.37 -8.027 0.000 t 1.649 1.488 -1.086 -2.586 P 0.103 0.041 0.281 0.012

表2 治療前后兩組患者SSPI總分及各因子分比較（± s，分）

表2 治療前后兩組患者SSPI總分及各因子分比較（± s，分）

組別 SSPI總分日常生活能力治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 22.90±6.58 36.83±7.38 -12.615 0.000 9.53±5.31 18.83±5.90 -8.213 0.000對照組 23.20±8.20 31.40±7.49 -9.781 0.000 9.98±4.04 12.48±4.60 -5.000 0.000 t-0.181 3.263 -0.427 5.372 P 0.857 0.002 0.671 0.000組別 動性和交往情況 社會性活動技能治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 10.13±5.42 14.03±5.14 -6.270 0.000 7.70±3.37 10.13±4.05 -6.038 0.000對照組 10.28±5.10 13.08±3.93 -2.773 0.008 7.15±2.73 9.20±2.80 -5.876 0.000 t-0.128 0.929 0.874 1.187 P 0.899 0.036 0.385 0.024

表3 治療前后兩組患者PANSS總分及各因子分比較（± s，分）

表3 治療前后兩組患者PANSS總分及各因子分比較（± s，分）

組別 PANSS總分陽性癥狀治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 62.38±9.70 45.98±11.57 11.119 0.000 16.22±6.04 8.60±4.82 14.534 0.000對照組 60.50±7.44 51.93±6.55 9.232 0.000 16.37±5.91 11.35±3.89 8.629 0.000 t 0.970 -2.830 -0.112 -2.808 P 0.335 0.006 0.911 0.006組別 陰性癥狀 一般病理癥狀治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 22.07±5.89 12.60±5.85 15.621 0.000 31.22±5.84 21.57±6.184 8.040 0.000對照組 20.50±5.31 14.77±4.53 7.605 0.000 29.37±5.73 24.17±5.62 4.639 0.000 t 1.257 -1.858 1.430 -1.968 P 0.213 0.037 0.157 0.043

近年來對非典型抗精神病藥改善慢性精神分裂癥的認(rèn)知的研究比較多。有研究表明非典型抗精神病藥對精神分裂癥患者的部分認(rèn)知功能、社會功能及對提高患者的生活質(zhì)量亦有一定的改善作用[8-9]。齊拉西酮對精神分裂癥認(rèn)知功能、社會功能及陰性癥狀的改善亦有一定作用[10-11]。

齊拉西酮一種苯異噻唑哌嗪藥，對5-羥色胺2A 和多巴胺D2 受體的強(qiáng)拮抗作用，且5-HT2A/D2比值在非典型抗精神病藥中最高，對5-HT2A 具有親和力的激動作用，能抑制突觸對5-HT、NE 的再攝取，對陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知癥狀均有效[12]。此外，齊拉西酮對A1 受體有較弱的親和力，與H1 受體具有微弱親和力，基本不與M1 受體結(jié)合，防止過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，減少其副作用的發(fā)生，對患者服藥的依從性也較好。

認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練是通過計(jì)算機(jī)軟件對患者進(jìn)行認(rèn)知功能的訓(xùn)練，從而矯正其認(rèn)知功能缺陷的一種方法。本研究中采用的CCRT 治療方法，它是一種針對精神分裂癥患者認(rèn)知缺陷的神經(jīng)心理訓(xùn)練方法，主要對患者進(jìn)行了注意、工作記憶及執(zhí)行功能等三個部分進(jìn)行分別訓(xùn)練?；颊咴谥委煄煹闹笇?dǎo)下循序漸進(jìn)地完成由易到難的認(rèn)知作業(yè)，從而達(dá)到提高注意力，問題解決和信息處理能力、改善患者的認(rèn)知功能[13-16]。

本研究采用認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練合并齊拉西酮治療的方法對慢性精神分裂癥患者的認(rèn)知功能和社會功能的影響進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果表明，兩組患者在治療前后，WCST 各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；SSPI 總分及各因子均顯著提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；PANSS 總分及各因子分均顯著下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；由此可以看出認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練聯(lián)合齊拉西酮治療，認(rèn)知功能和社會功能的改善顯著優(yōu)于單用齊拉西酮，這樣使患者更能了解自己的患病狀況，并提高其依從性，改善生活質(zhì)量，延緩衰退，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高社會適應(yīng)能力有十分重要的作用。

綜上所述，精神分裂癥的藥物治療與心理康復(fù)治療是分不開的，而認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練作為一種輔助治療技術(shù)，在改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能，維持正常日常生活及良好的人際交往，減少疾病復(fù)發(fā)，提高治療依從性方面均有積極肯定的作用，且相對單一藥物治療其不良反應(yīng)較小，具有良好的推廣應(yīng)用前景。因此，為改善慢性精神分裂癥患者認(rèn)知功能、社會功能的改善提供了一種更好、更有效的方法。

不過由于本研究的病例數(shù)較少，觀察時間較短，且本研究主要為住院慢性精神分裂癥患者，長期療效及出院患者是否能取得相似的研究成果，還需要進(jìn)一步研究。總之，精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損害的研究還任重道遠(yuǎn)。