吳梁安，姚 康

1.浙江蕭山醫(yī)院心內(nèi)科，杭州 311201 2.復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科, 上海市心血管病研究所，上海 200032

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion, CTO) 占全部接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention, PCI)患者的10%～20%，是目前PCI領(lǐng)域處理難度最大的病變，治療成功率較低，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-4]。因此，CTO患者接受PCI的比例明顯偏低。本研究回顧性分析了入選2017年中國冠狀動脈慢性閉塞病變俱樂部(CTOCC)的40例CTO患者的臨床診治資料，總結(jié)CTO臨床特征及操作經(jīng)驗，為進一步提升CTO患者臨床預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者入選及排除標準 冠脈CTO病變定義：冠脈完全閉塞，無前向血流通過(TIMI血流0級)，血管閉塞大于3個月。入選標準：≥1支主要血管為完全閉塞。排除標準：急性心肌梗死；心臟瓣膜?。恍募〔∽?；嚴重心、肝、腎功能不全；嚴重高血壓；重度感染；惡性腫瘤患者。2017年CTOCC入選患者40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 介入治療及觀察指標 所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、生化、心臟超聲、冠脈CT血管成像(CTA)等常規(guī)檢查。觀察PCI過程中策略的選擇應(yīng)用，雙側(cè)造影、指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲的使用情況，以及微導(dǎo)管、血管內(nèi)超聲等的使用情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 結(jié)果(表1)表明：40例CTO患者首次嘗試介入治療均失敗，其中最多為前降支閉塞23例，其次為右冠閉塞16例，最少為回旋支閉塞，僅1例；閉塞時間為3～56個月。高血壓患者27例，糖尿病患者13例，11例患者同時伴發(fā)高血壓和糖尿病，吸煙史23例。既往PCI史22例(有支架植入史)；冠脈搭橋(CABG)史2例。40例CTO患者血脂水平見表1?；颊咝g(shù)前均行心臟超聲檢查及冠脈CTA檢查了解心功能、冠脈走行、鈣化、開口等情況。

2.2 PCI治療情況 40例CTO患者均于術(shù)前12 h服用300 mg阿司匹林腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片。CTO患者介入治療均行雙側(cè)造影(雙側(cè)橈動脈/股動脈或單側(cè)橈動脈加股動脈)；其中通過前向技術(shù)成功開通血管23例，血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)指導(dǎo)下正向鋼絲技術(shù)及平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)是術(shù)中最常采用的正向技術(shù)，其中5例使用了正向內(nèi)膜下重回真腔技術(shù)(ADR)，成功4例。逆向?qū)Ыz成功通過病變完成介入治療14例，其中采用Reverse控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking, CART)10例，IVUS應(yīng)用在所有Reverse CART技術(shù)的病例中。不論正向還是逆向，所有CTO患者完成手術(shù)的平均時間為106 min。

表1 CTO患者一般資料

TG:三酰甘油;TC:總膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；CABG：冠脈搭橋

CTO介入治療時，平均鋼絲使用數(shù)量為5.07根，通過病變首選為錐形導(dǎo)絲Fielder系列鋼絲15例(37.5%)，其中成功5例(12.5%)；多數(shù)需要使用硬導(dǎo)引鋼絲通過病變32例(80%)，通過CTO 病變術(shù)者最常使用的硬導(dǎo)引鋼絲為Gaia系列鋼絲23例(57.5%)，其次為Conquest系列導(dǎo)引鋼絲19例(47.5%)，再者為Pilot系列鋼絲18例(45.0%)。

術(shù)中微導(dǎo)管使用率為100%，其中33例使用Cosair導(dǎo)管(82.5%)。操作中IVUS使用22例(55%)，主要用于判斷導(dǎo)絲遠端是否位于真腔、植入支架時管腔直徑判斷及尋找閉塞血管入口。40例患者平均球囊3.24個，平均植入支架2.53個，均為藥物洗脫支架。PCI成功37例，未成功3例，1例正向?qū)Ыz未能到達遠段血管真腔內(nèi)，術(shù)中出現(xiàn)室顫2次，電除顫后恢復(fù)，術(shù)者停止手術(shù)。1例雙支血管閉塞，多次尋找發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)不理想，嘗試各種正向技術(shù)，因閉塞段很長，導(dǎo)絲無法到達遠段血管真腔而放棄手術(shù)。1例反復(fù)嘗試正向(包括ADR技術(shù))、逆向各種技術(shù)，導(dǎo)絲均未能到達血管真腔內(nèi)而結(jié)束手術(shù)。40例CTO患者介入治療成功率達92.5%。

2.3 并發(fā)癥及住院期間主要心血管事件 所有患者術(shù)中造影劑中位使用量為327 mL(120～910 mL)。3例高齡(>70歲)及2例術(shù)前肌酐大于120 μmol/L的患者，在手術(shù)前、術(shù)后24 h均予以水化治療，在住院期間均未發(fā)生造影劑相關(guān)腎病。

1例患者術(shù)中出現(xiàn)室顫2次，立即予電除顫后生命體征穩(wěn)定，結(jié)束手術(shù)轉(zhuǎn)監(jiān)護病房后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后復(fù)查肌鈣蛋白升高33例，考慮與介入治療相關(guān)，出院前復(fù)查均明顯下降或轉(zhuǎn)為陰性，術(shù)后肌酐及估算的肌酐清除率(eGFR)與術(shù)前對比差異無統(tǒng)計學意義。住院期間40例患者均未發(fā)現(xiàn)主要心血管事件的發(fā)生(包括再次心肌梗死、惡性心律失常及死亡等)。

3 討 論

CTO病變目前仍然是介入治療領(lǐng)域最大的挑戰(zhàn)[2-4]。制約CTO病變治療成功率的因素主要有閉塞段長、閉塞段迂曲、閉塞時間長、無明顯血管近段開口、閉塞段存在較大分支且分支亦閉塞、嚴重鈣化和較差的側(cè)支循環(huán)等[5]。Morino 等[6]研究提出的J-CTO積分目前常被用作預(yù)測CTO介入治療的難度，該研究根據(jù)有無既往手術(shù)失敗史、閉塞血管形態(tài)、扭曲、鈣化程度及閉塞長度>20 mm，分為容易( J-CTO 積分 0)、中等 ( J-CTO 積分 1)、困難 ( JCTO 積分 2)、非常困難( J-CTO 積分≥3)。 本研究的40例患者J-CTO積分均≥3，PCI血管開通成功率仍達到92.5%，明顯高于既往研究的60%～85%[7-8]。

本研究的40例CTO患者均為外院或我院首次介入治療失敗者，J-CTO 積分均≥3分，難度系數(shù)高，術(shù)者術(shù)前需充分閱讀冠脈CTA及造影影像資料，平均手術(shù)時間為15 min。其中，對選擇逆向治療策略的患者，術(shù)者閱片時間長達35 min。充分讀片有助于術(shù)者清晰了解閉塞血管長度、鈣化及側(cè)支循環(huán)特點等信息，進而能選擇出最適合的介入治療策略，從而提高介入治療成功率。

本研究對所有患者術(shù)前完成了冠脈CT檢查。冠脈造影提供二維影像，不能完整提供冠狀動脈閉塞段血管的形態(tài)信息。而冠脈CT檢查能提供三維立體空間圖像，可顯示斑塊性質(zhì)、管腔和管壁情況，準確測量閉塞病變長度、判斷其解剖走向和迂曲程度等特征[9-10]，并且能更清晰描述遠端血管情況。Soon等[11]研究顯示根據(jù)冠脈CT掃描結(jié)果對不同鈣化程度CTO病變進行介入治療，鈣化程度高低直接影響到介入治療的成功率，鈣化≥50%管腔橫截面積是PCI失敗的獨立相關(guān)因子。因此，在PCI術(shù)前仔細分析冠狀動脈CT影像有利于提高介入治療成功率。

CTO病變PCI開始時要選擇支撐力強的指引導(dǎo)管。本研究術(shù)者選擇的指引導(dǎo)管，右冠以AL1.0為主，左冠大多為EBU3.5；國內(nèi)術(shù)者以7F指引導(dǎo)管為主，國外術(shù)者尤其是選擇逆行治療者多為8F指引導(dǎo)管。40例CTO患者入路均為雙側(cè)。CTO病變PCI治療成功的關(guān)鍵是導(dǎo)絲通過閉塞病變。此次CTOCC期間鋼絲使用平均數(shù)為5.07根，術(shù)中導(dǎo)絲的使用選擇與既往研究[12]有所不同。不論選擇逆向還是正向策略，最先嘗試使用為錐形導(dǎo)絲Fielder系列導(dǎo)絲15例(37.5%)，其中成功者5例(12.5%)，多數(shù)需要使用硬導(dǎo)引鋼絲通過病變32例(80%)。通過CTO 病變術(shù)者最常使用的硬導(dǎo)引鋼絲為Gaia系列鋼絲23例(57.5%)，其次為Conquest系列導(dǎo)引鋼絲19例(47.5%)，再者為Pilot系列鋼絲18例(45.0%)。術(shù)中微導(dǎo)管使用率為100%，其中Cosair導(dǎo)管最常使用33例(82.5%)。

術(shù)中IVUS使用22例(55%)。10例采用Reverse CART技術(shù)的均使用IVUS(100%)。在PCI過程中合理應(yīng)用IVUS可為術(shù)者準確提供血管腔、血管壁的形態(tài)學特點等信息，指導(dǎo)術(shù)者及時調(diào)整PCI策略，從而提高PCI成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。而且在支架植入后，IVUS還可更準確地評價支架擴張和貼壁情況，及時發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層、壁內(nèi)血腫等，降低支架內(nèi)血栓及再狹窄發(fā)生率[13]。

CTO 介入治療的傳統(tǒng)技術(shù)主要包括正向技術(shù)(單導(dǎo)絲技術(shù)、平行導(dǎo)絲技術(shù)及IVUS指導(dǎo)下導(dǎo)絲通過技術(shù))，逆向技術(shù)(逆向?qū)Ыz通過技術(shù)、對吻導(dǎo)絲技術(shù)、CART、反向CART 技術(shù))。40例CTO患者均使用雙側(cè)穿刺造影，其中通過前向技術(shù)成功通過病變完成介入治療23例，IVUS指導(dǎo)下正向鋼絲技術(shù)及平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)是術(shù)者術(shù)中最常采用的正向技術(shù)，其中5例還使用了ADR技術(shù)，成功4例；通過逆向?qū)Ыz通過法成功開通血管14例，其中使用Reverse CART技術(shù)10例，與Hybrid策略綜合治療CTO病變的原則相符合。

目前，ADR技術(shù)在國際上已成為CTO 行PCI治療的第3種主要方法。這一技術(shù)最新的器械是CTO 專用的Bridge Point Medical System，包括CrossBossTM導(dǎo)管、StingrayTM導(dǎo)管以及StingrayTM導(dǎo)絲3個部分。FAST-CTO 研究觀察了150 例復(fù)雜CTO患者，CrossBoss-Stingray 系統(tǒng)使用率100%，其主要終點指標是導(dǎo)絲成功進入遠端血管真腔，次要終點指標是手術(shù)時間、曝光時間及30 d內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生率，最終的手術(shù)成功率是77%，而30 d MACE 的發(fā)生率僅為4.8%[14]。目前，美國接受PCI治療的CTO患者35%～40%采用了導(dǎo)絲升級技術(shù)PCI，20%采用逆向PCI技術(shù)，還有約30%患者采取了ADR 技術(shù)治療[15]。雖然ADR 技術(shù)近年在國內(nèi)逐漸開展，但應(yīng)用范圍很小，對其應(yīng)用的經(jīng)驗仍不是很足，臨床使用有限。本次介入實踐中積極使用ADR 技術(shù)5例，成功率80%，也為CTO 處理積累臨床經(jīng)驗，使更多患者獲益。

綜上所述，本研究40例CTO患者介入治療成功率超過90%，明顯高于既往研究的成功率(60%～85%)[7-8]。這得益于術(shù)者術(shù)前仔細閱片、充分使用輔助檢查、術(shù)中合理選擇導(dǎo)絲、器械及充分運用IVUS，也與術(shù)者充分理解Hybrid策略綜合治療理念密切相關(guān)。本研究分析了40例CTO患者介入治療的過程特點，為CTO 處理積累更多的臨床經(jīng)驗，為未來國人CTO介入治療專家指南和共識的建立提供了臨床依據(jù)。