陳虹

【摘要】 目的：探討分析B超引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2017年1-12月在本院申請(qǐng)置管的120例患者的臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各60例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)PICC置管技術(shù)，觀察組則采用經(jīng)B超引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)。比較分析兩組患者使用不同方法置管的穿刺成功率及置管后靜脈炎、導(dǎo)管感染發(fā)生率，評(píng)價(jià)經(jīng)B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管的效果和安全性。結(jié)果：觀察組患者的一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者置管后發(fā)生導(dǎo)管脫出、出血和皮下淤血、靜脈炎、血栓以及導(dǎo)管感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行PICC置管，可以有效地提高一次穿刺成功率，并且在一定程度上提高患者的舒適度，同時(shí)還可以減少并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床安全可用性，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 B超引導(dǎo)； PICC置管技術(shù)

Application of PICC Catheterization Technology under B-ultrasound Guidance in Clinic/CHEN Hong.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：0-087

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application effect of PICC catheterization under B-ultrasound guidance.Method：The clinical data of 120 patients who applied for catheterization in our hospital from January 2017 to December 2017 were analyzed retrospectively.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，60 cases in each group.The control group was treated with traditional PICC catheterization technology，the observation group was treated with the PICC catheterization technology under B-ultrasound guidance.The success rate of puncture with different catheterization methods and the incidence rate of phlebitis，catheter infection after catheterization were compared between the two groups. The effect and safety of modified Seldinger technology under B ultrasound-guided for PICC catheterization were evaluated.Result：The success rate of one puncture in the observation

group was significantly higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The rate of catheterization，hemorrhage，subcutaneous congestion，phlebitis，thrombosis，and catheter infection in the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The modified Sedinger technique guided by B-ultrasound can effectively increase the success rate of single puncture，improve the comfort of patients，and reduce the incidence of complications，it is worth popularizing because of its high clinical safety and availability.

【Key words】 B-ultrasound guidance； PICC catheterization technology

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen 333000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.022

PICC是由經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管[1]，其極細(xì)的高生物相容性導(dǎo)管由肘前靜脈穿刺插入至上腔靜脈進(jìn)行輸液治療，導(dǎo)管留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，減輕了頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦[2]。通過(guò)使用B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，血管超聲技術(shù)使操作者可以很清楚地觀察到血管的狀態(tài)，改變了傳統(tǒng)技術(shù)對(duì)血管條件和穿刺技術(shù)要求高、血管條件差的患者置管成功率低的現(xiàn)狀[3]。穿刺部位由傳統(tǒng)的肘窩下上移到上臂，減輕了置管損傷，減少了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1-12月在本院申請(qǐng)置管的120例患者的臨床資料，患者中有淋巴瘤、前列腺瘤、乳腺癌、宮頸癌、肺癌和胃癌等病癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合血管細(xì)、直視無(wú)法看清、觸摸不清晰且肘部血管條件較差。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識(shí)不清晰。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各60例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)PICC置管法。核對(duì)醫(yī)囑，評(píng)估患者，取得患者同意簽署《PICC置管同意書》；準(zhǔn)備物品；囑患者平臥，上肢外展并與軀干呈90°，通過(guò)肉眼選擇穿刺血管，測(cè)量臂圍及所置導(dǎo)管長(zhǎng)度，嚴(yán)格按無(wú)菌操作，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，預(yù)沖導(dǎo)管，穿刺成功后，將導(dǎo)管從穿刺鞘內(nèi)緩慢勻速送入，當(dāng)送入15～20 cm時(shí)，囑患者將頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼靠肩部，導(dǎo)管置入余10 cm停止壓迫，頭復(fù)位，將導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度，退出并撕裂穿刺鞘，抽回血，沖管，通過(guò)心電定位初步確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，退出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，連接減壓套筒，連接輸液接頭，抽回血并沖、封管，常規(guī)固定；拍X線片最終確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 觀察組 采用B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管法。置管前在患者肘上臂部位的貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈通過(guò)美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的視銳5TM超聲引導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)所置血管進(jìn)行超聲顯示，同時(shí)評(píng)估血管的深度、內(nèi)徑、走向，并觀察血管周圍情況，有無(wú)動(dòng)脈伴行或血管畸形、有無(wú)血栓等情況，對(duì)血管評(píng)估后在預(yù)定穿刺點(diǎn)標(biāo)記，根據(jù)血管的深度選擇導(dǎo)針器；置管時(shí)通過(guò)將針插入導(dǎo)針槽，操作者雙眼看超聲顯示屏進(jìn)行穿刺，當(dāng)顯示屏上的血管內(nèi)見一白色亮點(diǎn)，同時(shí)穿刺針尾部有血緩慢流出，即為穿刺成功，此時(shí)將導(dǎo)絲送入，撤除穿刺針，解剖刀擴(kuò)皮，送插管鞘，送管，其余步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較分析兩組患者使用不同方法置管的穿刺成功率及置管后出血和皮下淤血、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管感染發(fā)生率，評(píng)價(jià)經(jīng)B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管的效果和安全性。通過(guò)采用主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)，以及舒適度評(píng)分量表（BCS）進(jìn)行舒適度評(píng)價(jià)，總分值均為10分，VRS分值越高患者痛感越強(qiáng)，BCS分值越高患者舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男35例，女25例；年齡35～91歲，平均（64.30±9.81）歲；觀察組男36例，女24例；年齡34～92歲，平均（62.90±8.98）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組置管成功率比較 觀察組患者的一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組患者的置管后導(dǎo)管脫出率相較對(duì)照組明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者置管后出血和皮下淤血、靜脈炎、血栓以及導(dǎo)管感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者置管VRS及BCS評(píng)分比較 觀察組患者的VRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，BCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

PICC是一種經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管，有相關(guān)研究表明，采用PICC可以為長(zhǎng)期靜脈輸液患者、輸液具備較高黏稠性患者以及發(fā)生高滲情況患者，提供無(wú)痛靜脈治療路徑[5]；在一定程度上減少了藥物發(fā)生外滲以及靜脈炎不良情況的發(fā)生率，同時(shí)還有效控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。貴要靜脈整體管徑相對(duì)較粗、靜脈瓣也相對(duì)較少，一旦患者手臂與患者的軀體呈現(xiàn)垂直角度，患者的貴要靜脈所到達(dá)的上腔靜脈就是最為直接的途徑[6-8]，由此這是PICC置管中的首要選擇血管。肘關(guān)節(jié)上方5 cm左右處是本研究的主要選擇穿刺點(diǎn)，選擇該部位主要是由于該部位存在較大血流量，不會(huì)較為容易導(dǎo)致患者的血管壁受到損傷，并且患者一旦發(fā)生肢體活動(dòng)[9]，也并不會(huì)對(duì)導(dǎo)管摩擦性牽拉造成較大影響，因此對(duì)于患者的導(dǎo)管置入以及長(zhǎng)期導(dǎo)管固定都相對(duì)較為有力，從而避免在PICC置管中發(fā)生導(dǎo)管脫出此種嚴(yán)重不良情況。在PICC置管中出血以及皮下淤血并發(fā)癥也相對(duì)較為常見，該病癥主要在穿刺過(guò)程中，穿刺所使用的穿刺針具體型號(hào)[10-11]，以及穿刺之后是否不注意局部壓迫性止血，整體凝血功能相對(duì)較差存在相應(yīng)的聯(lián)系。本研究中觀察組患者在B超引導(dǎo)下行PICC置管，此種技術(shù)可以保證血管的可視化，從而讓操作者更加直觀化穿刺，且穿刺針相對(duì)較細(xì)[12]，可以在一定程度上有效緩解患者的疼痛感，增強(qiáng)患者舒適度，同時(shí)還能夠減少皮下淤血等情況的產(chǎn)生[13]。靜脈炎在行PICC置管中尤為常見[14]，此種并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，通常會(huì)在患者置管后48～72 h，多發(fā)于患者的具體穿刺點(diǎn)上部10 cm位置[15]。該種并發(fā)癥主要是由于在穿刺過(guò)程中，穿刺針型號(hào)過(guò)大、穿刺時(shí)挑選穿刺血管較細(xì)、PICC導(dǎo)管置入相對(duì)較為困難、送管速度相對(duì)較快、在置管后整體加壓包扎的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)等諸多因素存在關(guān)聯(lián)性[16]。在本研究中觀察組并未存在患者發(fā)生靜脈炎并發(fā)癥，是由于B超引導(dǎo)PICC置管，可以選擇較為適當(dāng)?shù)撵o脈完成穿刺，并且所選擇的穿刺部位在患者的肘部上方，由此有效地減少了患者在肘部頻繁活動(dòng)情況下，從而致使產(chǎn)生的靜脈炎情況發(fā)生[17]。

除此之外，發(fā)生血栓并發(fā)癥主要與在穿刺過(guò)程中操作者所使用的導(dǎo)管材質(zhì)及其規(guī)格，還有置管靜脈的選擇有關(guān)。腫瘤患者通常血液為高凝狀態(tài)，并且血管內(nèi)皮損傷情況同樣會(huì)導(dǎo)致血栓并發(fā)癥的產(chǎn)生[18]。而本研究中，觀察組患者的一次穿刺成功率高于對(duì)照組（P<0.05），是因?yàn)橛^察組患者所選擇的穿刺部位是肘上方，此處患者的血管相對(duì)較粗，在一定程度上減少了患者的血管內(nèi)膜損傷，并且減少了血栓情況的發(fā)生[9，19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組患者的置管后導(dǎo)管脫出率相較對(duì)照組明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者置管后出血和皮下淤血、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管感染的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組患者的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，舒適度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，通過(guò)在B超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行PICC置管，可以有效地提升一次穿刺成功率，并且在一定程度上提高患者的舒適度，同時(shí)還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較高的臨床安全可用性，值得推廣使用。

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（收稿日期：2018-01-18） （本文編輯：李瑩瑩）