劉琦赟 瞿運(yùn)萍 馬麗 袁艷玲 李夙 曾玉萍 龍博文

【摘要】 目的：探究早期干預(yù)訓(xùn)練對(duì)病理性黃疸患兒精細(xì)動(dòng)作發(fā)育水平的影響，為臨床研究提供一定的資料。方法：選取2014年1月-2016年6月本院收治的精細(xì)動(dòng)作發(fā)育遲緩患兒200例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各100例。觀察組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，對(duì)照組行常規(guī)臨床護(hù)理干預(yù)。比較兩組精細(xì)動(dòng)作發(fā)育評(píng)分及護(hù)理滿意度。結(jié)果：治療前，兩組精細(xì)動(dòng)作發(fā)育評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3、6個(gè)月后，觀察組精細(xì)動(dòng)作發(fā)育評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組護(hù)理滿意度為86.00%，顯著高于對(duì)照組的62.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.09，P=0.00）。結(jié)論：對(duì)新生兒病理性黃疸患兒進(jìn)行早期科學(xué)的干預(yù)，可有效促進(jìn)其精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育。

【關(guān)鍵詞】 早期干預(yù)； 新生兒病理性黃疸； 精細(xì)動(dòng)作

Clinical Study of Early Intervention Promoting Fine Motor Development in Children with Pathological Jaundice/LIU Qiyun，QU Yunping，MA Li，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：-140

【Abstract】 Objective：To explore the effect of early intervention training on fine motor development in children with pathological jaundice，and to provide some data for clinical study.Method：A total of 200 children with fine motor retardation from January 2014 to June 2016 in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，100 cases in each group.The observation group received motor function training and fine motor training，while control group received routine clinical nursing intervention.The scores of fine motor development and nursing satisfaction between two groups were compared.Result：Before treatment，the scores of fine motor development in two groups were compared，the differences was not statistically significant（P>0.05）.After 3 and 6 months of treatment，the scores of fine motor development in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The nursing satisfaction of observation group was 86.00%，which was significantly higher than 62.00% of control group，the difference was statistically significant（字2=9.09，P=0.00）.Conclusion：Early scientific intervention for children with pathological jaundice can effectively promote their fine motor development.

【Key words】 Early intervention； Pathological jaundice of newborn； Fine movement

First-authors address：Pingxiang Maternal and Child Health Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.036

新生兒在早期容易出現(xiàn)黃疸，在臨床中有生理性和病理性兩種，當(dāng)新生兒血總膽紅素超過其同日齡的平均值時(shí)，即為病理性黃疸。新生兒病理性黃疸是臨床中一種常見的兒科疾病，病情比較嚴(yán)重的患兒可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，威脅新生兒生命安全[1-3]。臨床上也有較多的報(bào)道顯示，新生兒病理性黃疸會(huì)對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，膽紅素病理性增高對(duì)新生兒神經(jīng)的毒性作用可分為可逆、治療后的可逆、不可逆三個(gè)階段[4-6]，前兩個(gè)階段患兒神經(jīng)細(xì)胞的損傷是可逆的，屬于暫時(shí)神經(jīng)毒性，可有神經(jīng)生理或行為的改變，表現(xiàn)癥狀相對(duì)輕微，可表現(xiàn)為四肢肌張力增高，原始反射的延遲表達(dá)或者原始反射消退時(shí)間減慢[7-10]，特別是新生兒的握持反射，其消退時(shí)間明顯較晚[11]，因此，在對(duì)新生兒病理性黃疸患兒進(jìn)行隨訪時(shí)應(yīng)注意其精細(xì)動(dòng)作發(fā)育的監(jiān)測，并對(duì)其進(jìn)行一定干預(yù)。本次研究即對(duì)新生兒病理性黃疸患兒進(jìn)行早期科學(xué)的干預(yù)，來探究其對(duì)患兒精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年6月本院收治的精細(xì)動(dòng)作發(fā)育遲緩患兒200例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：曾因新生兒病理性黃疸在本院新生兒科住院并行藍(lán)光等治療，血清總膽紅素>221 μmol/L[4]，出生后3個(gè)月內(nèi)到本院兒?？剖状坞S訪并進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估檢查[12]；符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中關(guān)于新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒頭顱B超結(jié)果正常；足月兒出生體重2.5 kg以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性疾病患兒；膽紅素腦病及缺血缺氧性腦病等[5]；患兒家屬有認(rèn)知障礙、精神病史、心理障礙[6]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各100例?；純杭覍倬鶠樽栽附邮鼙狙芯糠桨?，簽署知情同意書，本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組行常規(guī)臨床護(hù)理干預(yù)；觀察組在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，在研究初期進(jìn)行神經(jīng)評(píng)估，隨后即給予3個(gè)月的干預(yù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：視聽追蹤、嬰兒全身按摩、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、雙上肢觸覺刺激、手的抓握操作訓(xùn)練、手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練每日1次，每次在30 min左右完成，每周6次，連續(xù)12周。康復(fù)訓(xùn)練是由本專業(yè)本科畢業(yè)并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)過的康復(fù)治療師擔(dān)任；精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練方案的制定由康復(fù)醫(yī)師和治療師共同制定；康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)實(shí)際情況由醫(yī)師和患兒家屬進(jìn)行操作；需要家屬操作的訓(xùn)練，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)做好正確指導(dǎo)。具體訓(xùn)練措施如下。

1.2.1 視聽追蹤訓(xùn)練 醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬面對(duì)患兒約20 cm處，一邊對(duì)患兒輕輕呼喚，一邊從患兒正對(duì)面開始，分別向左、右緩慢移動(dòng)頭部約90°，以吸引患兒注意，引起其追視。在吸引過程中應(yīng)該聲音溫柔，面部表情豐富，同時(shí)注意觀察患兒狀態(tài)[7-9]。

1.2.2 全身按摩 將患兒放在毛毯上并置于床上或操作臺(tái)上，保持室內(nèi)溫度適宜，裸露患兒，操作人員兩手從眉弓部到太陽穴由內(nèi)而外進(jìn)行面部按摩，兩手放于鼻翼處由鼻根處向下按摩；兩手放于胸部中間，避開乳頭，向上、向外進(jìn)行胸部環(huán)形按摩；以臍周為中心順時(shí)針進(jìn)行腹部按摩；隨后分別按摩手心、足心等，每個(gè)部位各進(jìn)行2個(gè)8拍[10]。按摩時(shí)操作人員注意動(dòng)作輕柔，手上涂抹潤滑油，按摩時(shí)間應(yīng)為喂奶后1.5 h左右開始進(jìn)行，避免在患兒飽腹和饑餓時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.3 四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 操作人員兩手握住患兒腕部進(jìn)行平伸和屈伸，做2個(gè)8拍進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉；兩手握住患兒踝部向上彎曲伸展，做2個(gè)8拍進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。操作過程中應(yīng)該動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)患兒關(guān)節(jié)。

1.2.4 雙上肢觸覺刺激 操作人員對(duì)患兒雙上肢進(jìn)行撫摸、握持患兒雙手等，觀察患兒對(duì)觸摸一側(cè)上肢時(shí)是否有感覺和反應(yīng)。

1.2.5 手抓握訓(xùn)練和手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練 寶寶一般可在出生3個(gè)月后能用手握住東西，因此在患兒出生3個(gè)月后進(jìn)行訓(xùn)練，主要通過患兒進(jìn)行伸手取物訓(xùn)練，來鍛煉患兒的手眼協(xié)調(diào)能力以及手抓握能力。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬向患兒遞小玩具，與患兒進(jìn)行物品的拿取歸還等動(dòng)作，觀察患兒能否準(zhǔn)確抓取物品[11]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組均在治療前及治療3、6個(gè)月后采用Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估（FMQ值）進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)定，評(píng)定工作由接受專門評(píng)定培訓(xùn)考核合格的同一康復(fù)醫(yī)師在單盲的情況下進(jìn)行，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容參照《peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表》進(jìn)行[12]。總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒雙上肢精細(xì)動(dòng)作發(fā)育水平越高。采用問卷形式調(diào)查患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意情況，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意，由患兒家屬勾選對(duì)應(yīng)選項(xiàng)并統(tǒng)計(jì)，護(hù)理滿意度=非常滿意+滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男58例，女42例；平均年齡（2.31±0.38）個(gè)月；新生兒科住院病程平均（4.28±1.35）d；血清總膽紅素221～340 μmol/L，平均（278.9±21.4）μmol/L；間接膽紅素175～220 μmol/L，

平均（188.8±23.5）μmol/L。對(duì)照組男52例，女48例；平均年齡（2.42±0.32）個(gè)月；新生兒科住院病程平均（4.87±1.58）d；血清總膽紅素221～332 μmol/L，平均（279.8±29.5）μmol/L；間接膽紅素168～211 μmol/L，平均（189.4±22.6）μmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組精細(xì)動(dòng)作發(fā)育評(píng)分比較 治療前，兩組精細(xì)動(dòng)作發(fā)育評(píng)分均較低且組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3、6個(gè)月后，觀察組精細(xì)動(dòng)作發(fā)育評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度 觀察組護(hù)理滿意度為86.00%，顯著高于對(duì)照組的62.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.09，P=0.00）。見表2。

3 討論

新生兒生理性血總膽紅素增高時(shí)，會(huì)起到一定保護(hù)機(jī)體的作用，但是當(dāng)其屬于病理性膽紅素增高時(shí)，則會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的毒害作用[13]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，新生兒病理性黃疸不僅會(huì)損傷其中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還會(huì)對(duì)其心、腦、腎等重要臟器以及免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等造成一定的傷害。新生兒中樞神經(jīng)的損傷將會(huì)導(dǎo)致其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育與正常新生兒不同，各種精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育將會(huì)遲緩，因此需要加強(qiáng)早期干預(yù)[16]。

精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育是在神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)和環(huán)境因素等各方面共同作用下而發(fā)生的，精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力分五個(gè)部分，包括手的能力（抓握與反射），上肢帶（上肢大關(guān)節(jié)活動(dòng)）、感覺（主要為視覺）、操作能力和手眼協(xié)調(diào)能力，在生命的早期，新生兒腦功能的發(fā)育水平是精細(xì)動(dòng)作發(fā)育的主要影響因素[6]。新生兒病理性黃疸患兒在神經(jīng)評(píng)估過程中絕大部分雙上肢肌張力偏高，雙上肢帶被動(dòng)活動(dòng)阻力增加，握持反射表達(dá)增強(qiáng)，拇指皮質(zhì)征4個(gè)月后仍存在[17]。本研究首先選取的新生兒500例中發(fā)現(xiàn)，新生兒病理性黃疸患兒精細(xì)動(dòng)作發(fā)育落后占其比例的96.2%，故提倡對(duì)新生兒病理性黃疸患兒早期的康復(fù)訓(xùn)練，即從42 d至半歲前開始治療。小兒大腦存在很強(qiáng)的可塑性，特別是出生后0～6個(gè)月是康復(fù)訓(xùn)練的黃金時(shí)間[18-19]，腦的可塑性是指神經(jīng)的修飾能力，這種修飾能力是短期功能改變和長期結(jié)構(gòu)改變的連續(xù)統(tǒng)一體，運(yùn)動(dòng)療法可改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力，降低肌張力，促進(jìn)關(guān)節(jié)肌肉的運(yùn)動(dòng)，而肌肉關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)反過來又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳輸了大量的本體運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺沖動(dòng)，從而促進(jìn)大腦的發(fā)育，使大腦更好的支配小兒的精細(xì)動(dòng)作。本研究結(jié)果顯示，治療3、6個(gè)月后，觀察組精細(xì)動(dòng)作發(fā)育評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明早期干預(yù)能有效提高新生兒病理性黃疸患兒精細(xì)動(dòng)作發(fā)育水平。新生兒病理性黃疸患兒在早期普遍存在精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的遲緩，由于早期精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平可反映大腦功能，那么經(jīng)過干預(yù)，患兒在2歲后大腦空間學(xué)習(xí)及記憶等方面是否有提高，以及能達(dá)到的水平，有待于日后進(jìn)一步的觀察和總結(jié)。本次研究通過對(duì)患兒進(jìn)行了視聽追蹤訓(xùn)練、嬰兒全身按摩、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、雙上肢觸覺刺激、手的抓握操作訓(xùn)練、手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練等一系列措施，全面調(diào)動(dòng)了患兒的視覺、聽覺、觸覺等感覺以及肢體的活動(dòng)能力，有效改善了患兒的精細(xì)動(dòng)作發(fā)育情況，取得了較好的效果。而且結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度為86.00%，顯著高于對(duì)照組的62.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)新生兒病理性黃疸患兒進(jìn)行早期科學(xué)的干預(yù)，可有效促進(jìn)其精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育。

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（收稿日期：2018-04-12） （本文編輯：董悅）