潘秋寧　宣懂　林智　李志丹　王竹　陳文榮

【摘要】 目的：探究老年髖部骨折患者術(shù)后精神障礙的影響因素以及應(yīng)對(duì)措施。方法：回顧分析2010年1月-2015年6月本院收治因髖部骨折行手術(shù)治療的老年患者250例的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)精神障礙分為精神障礙組（n=60）和非精神障礙組（n=190）。統(tǒng)計(jì)患者的基礎(chǔ)資料及并發(fā)癥情況，分析精神障礙發(fā)病的影響因素。結(jié)果：精神障礙組年齡、并發(fā)慢性阻塞性肺疾病和進(jìn)行全身麻醉的比例均高于非精神障礙組，且血紅蛋白濃度和血鈉水平均低于非精神障礙組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Logistic回歸分析顯示，年齡、血鈉含量、血紅蛋白濃度、術(shù)后并發(fā)慢性阻塞性肺疾病以及全身麻醉均是影響患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡、血鈉含量、血紅蛋白濃度、術(shù)后并發(fā)慢性阻塞性肺疾病以及全身麻醉均是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在手術(shù)前后根據(jù)患者的實(shí)際情況制定合理的預(yù)防及治療方案，防止術(shù)后出現(xiàn)精神障礙。

【關(guān)鍵詞】 髖部骨折； 精神障礙疾?。?影響因素； 應(yīng)對(duì)措施

Analysis of Influencing Factors and Countermeasures of Postoperative Mental Disorder in Elderly Patients with Hip Fracture after Operation/PAN Qiuning，XUAN Dong，LIN Zhi，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（17）：0-021

【Abstract】 Objective：To analyze the influence factors and countermeasures of postoperative mental disorder in elderly patients with hip fracture.Method：The clinical data of 250 elderly patients with hip fracture treated in our hospital from January 2010 to June 2015 were retrospectively analyzed.According to postoperative mental disorders，they were divided into mental disorder group（n=60） and non-mental disorder group（n=190）.The basic data and complications of patients were statistically analyzed，and the influencing factors of mental disorders were analyzed.Result：The age，the proportion of chronic obstructive pulmonary disease and general anesthesia in mental disorder group were higher than those of non-mental disorder group，and the hemoglobin concentration and serum sodium level were lower than those of non-mental disorder group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that age，blood sodium，hemoglobin concentration，complicated with chronic obstructive pulmonary disease and general anesthesia were risk factors for postoperative mental disorders（P<0.05）.Conclusion：Age，blood sodium，hemoglobin concentration，complicated with chronic obstructive pulmonary disease and general anesthesia may be risk factors are all risk factors for the onset of mental disorders in the elderly patients with hip fractures，and doctors and nurses should formulate reasonable prevention and treatment programs in accordance with the actual conditions of the patients before and after the operation to prevent mental disorders after the operation.

【Key words】 Hip fracture； Mental disorder； Influence factor； Countermeasures

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524045，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.17.005

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)老齡化人口數(shù)量呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，然而老年人的身體功能則會(huì)隨著年齡的增大而出現(xiàn)不斷退化的現(xiàn)象。有研究表明，由骨質(zhì)降低導(dǎo)致的骨痛和脆性骨折一直是困擾老年人身體健康的重要因素[1-2]。髖部骨折是一種常見(jiàn)的、多發(fā)于老年人群的損傷性骨疾病，其發(fā)病率不斷升高[3]。目前，手術(shù)治療是老年髖部骨折治療的常見(jiàn)方法，但術(shù)后容易發(fā)生下肢深靜脈血栓、精神障礙等并發(fā)癥[4-5]。Koskderelioglu等[6]研究發(fā)現(xiàn)，招募的109例老年人髖部骨折術(shù)后發(fā)生急性精神障礙的患者有20例，發(fā)生率約為18.3%。術(shù)后精神障礙（postoperative mental disorder）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，包括認(rèn)知、意識(shí)、行為、定向、睡眠等方面的紊亂[7-8]。為了研究導(dǎo)致老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的影響因素，本研究通過(guò)回顧性研究，分析了250例老年人髖部骨折術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)分析結(jié)果提出有針對(duì)性的預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月-2015年6月本院收治的髖部骨折患者250例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>50歲；入院后患者經(jīng)X線檢查后確診為髖部骨折，未合并其他部位骨折；入院前未接受其他外科手術(shù)干預(yù)；接受髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)；病史資料記載齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；屬于病理性骨折；接受治療前有癲癇等精神類疾病；使用過(guò)抗精神病藥者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生精神障礙分為精神障礙組60例和非精神障礙組190例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集入選患者的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、肌酐水平、白蛋白水平、血鉀水平、血鈉水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉方式；記錄統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.2 患者精神障礙評(píng)定方法 精神障礙均由精神科醫(yī)師進(jìn)行診斷，參照美國(guó)精神病學(xué)會(huì)第4版相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定精神障礙：均有認(rèn)知、意識(shí)、行為、定向、睡眠等方面的紊亂[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床資料比較 兩組年齡、血紅蛋白濃度、血鈉水平和全身麻醉比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 精神障礙組慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率顯著高于非精神障礙組（P<0.05）；而兩組糖尿病、高血壓、冠心病的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 自變量賦值方式如下，發(fā)生精神障礙=1，未發(fā)生精神障礙的=0；年齡：<80歲=0，≥80=1；血紅蛋白濃度：≥90 g/L=0，<90 g/L=1；血鈉：<135 mmol/L=1，≥135 mmol/L=0；

并發(fā)?。河新宰枞苑尾?1，無(wú)慢性阻塞性肺病=0；麻醉方式：全身麻醉=1，局部麻醉=0。Logistic回歸分析顯示，年齡、血鈉濃度過(guò)低、血紅蛋白濃度降低、全身麻醉及慢性栓塞性肺疾病是產(chǎn)生術(shù)后精神障礙的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

隨著社會(huì)以及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療水平也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，臨床上接受骨折修復(fù)手術(shù)的老年髖部骨折患者也日益增多。然而，臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的老年患者術(shù)后精神障礙發(fā)病率也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后精神障礙與老人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化、心理狀態(tài)差等主觀因素有關(guān)[10-11]。但老年人在髖部骨折后所受到的各種創(chuàng)傷形成的應(yīng)激狀態(tài)，也是導(dǎo)致老年患者發(fā)生精神障礙的客觀因素。因此，針對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后精神障礙的治療，應(yīng)做到“早預(yù)防、早干預(yù)”的策略。

本研究結(jié)果顯示中Logistic回歸分析顯示年齡是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙的危險(xiǎn)因素（P<0.05），精神障礙組患者平均年齡顯著高于非精神障礙組（P<0.05）。年齡超過(guò)80歲的老人，在手術(shù)和麻醉的狀況下，機(jī)體應(yīng)激能力較差，并且高齡人群神經(jīng)系統(tǒng)功能早已出現(xiàn)一定程度的退化。因此，針對(duì)高齡髖部骨折術(shù)患者，一定要注意溝通方式，語(yǔ)氣要和藹，要有足夠的耐心，并告之患者家屬行髖部骨折術(shù)對(duì)患者的利害關(guān)系，讓患者及家屬慎重選擇。大量臨床研究也發(fā)現(xiàn)，年齡是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙的危險(xiǎn)因素之一[12-13]，本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果一致。其次，Logistic回歸分析顯示血紅蛋白濃度和血鈉含量較低均是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙的重要危險(xiǎn)因素（P<0.05），精神障礙組患者血鈉含量和血紅蛋白濃度均低于非精神障礙組（P<0.05）。有研究表明，血液中的鈉離子不僅參與細(xì)胞內(nèi)滲透壓平衡的調(diào)節(jié)，同時(shí)還參與神經(jīng)-肌肉的正常應(yīng)激反應(yīng)[14-15]。這說(shuō)明，鈉離子若得不到及時(shí)補(bǔ)充，就不能夠刺激神經(jīng)肌肉完成正常的神經(jīng)反射，患者的反應(yīng)能力大幅度下降，最終發(fā)展為不同程度的精神障礙。而低血紅蛋白濃度使老年患者對(duì)術(shù)中失血耐受性和機(jī)體的攜氧能力降低，容易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)因缺血缺氧而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[16]。因此，建議在術(shù)中或術(shù)后要求護(hù)理人員及時(shí)注意監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)水平，嚴(yán)格把控失血量。

高血壓、糖尿病、冠心病以及慢性阻塞性肺疾病是骨折修復(fù)手術(shù)后的并發(fā)癥[17-18]。本研究結(jié)果顯示，精神障礙組慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率顯著高于非精神障礙組（P<0.05）；而兩組糖尿病、高血壓、冠心病的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Logistic回歸分析顯示慢性阻塞性肺疾病是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙危險(xiǎn)因素（P<0.05）。李紹光等[19]研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性阻塞性肺疾病的老年髖部骨折患者術(shù)后病死率顯著高于未合并慢性阻塞性肺疾病組。因此，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加超聲霧化治療的頻率，對(duì)其進(jìn)行定時(shí)翻身，注意室內(nèi)通風(fēng)。另外本研究結(jié)果顯示，全身麻醉也是老年髖部骨折術(shù)后精神障礙危險(xiǎn)因素（P<0.05），精神障礙組患者中全身麻醉所占比例顯著高于非精神障礙組（P<0.05）。麻醉藥物不僅能夠抑制循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的循環(huán)速度，減慢神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞速度，還能夠使骨骼肌處于松弛狀態(tài)，麻醉起效后包括腦細(xì)胞在內(nèi)的全身的細(xì)胞有氧代謝過(guò)程速率大大減慢甚至停止，供氧能力大大下降[20]。麻醉藥物能夠一定程度的損傷神經(jīng)系統(tǒng)的功能[21]，這種損傷是永久性的，恢復(fù)難度相對(duì)較大。因此，應(yīng)盡量縮小麻醉的范圍，同時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格控制麻醉藥物的用量，盡可能地減少藥物的殘留對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)以及機(jī)體肌肉的損傷。

然而，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)以及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)也相當(dāng)重要。若只對(duì)患者實(shí)施常規(guī)干預(yù)，患者的心理壓力過(guò)大，甚至產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，這對(duì)于后期疾病的治療過(guò)程造成巨大的障礙，這要求治療人員在進(jìn)行治療干預(yù)時(shí)不僅應(yīng)督促患者完成服藥等工作，同時(shí)應(yīng)與患者保持及時(shí)的溝通，了解患者的憂慮并盡自己所能幫助患者走出心理的陰影，與患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，做良好的傾聽(tīng)者并給予適時(shí)的安慰，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，積極向患者普及疾病的相關(guān)知識(shí)，幫助患者建立起疾病治療的信心，幫助患者完成正常的術(shù)前以及術(shù)后的康復(fù)工作。

綜上所述，年齡偏大、血紅蛋白濃度和血鈉含量過(guò)低、術(shù)后阻塞性肺疾病的發(fā)生以及全身麻醉均會(huì)增加患者術(shù)后精神障礙的發(fā)病率，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在手術(shù)前后根據(jù)患者的實(shí)際情況制定合理的方案，在提高用藥科學(xué)性的基礎(chǔ)上加強(qiáng)治療工作的實(shí)施，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從根本上了解患者情緒及身體狀態(tài)，有效防止術(shù)后出現(xiàn)精神障礙，爭(zhēng)取做到“早預(yù)防、早干預(yù)”。

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（收稿日期：2018-04-10） （本文編輯：董悅）