陳 超，關(guān)宏剛,楊康勇，區(qū)杏枝

(廣東省佛山市中醫(yī)院骨科 528000)

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，我國人口眾多，隨著社會老齡化逐步發(fā)展，股骨頸骨折的發(fā)病率正迅速提高，并呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。股骨頸骨折在髖部骨折中占比約50%，目前已經(jīng)成為了影響老年人生活質(zhì)量和健康不容忽視的問題[1-2]。目前學(xué)術(shù)界對高齡患者的股骨頸骨折技術(shù)進展關(guān)注較多，但對圍術(shù)期管理尚缺乏足夠重視。對圍術(shù)期合理、有效的管理，不僅能保證手術(shù)安全，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本院2015年12月至2016年12月，在高齡患者圍術(shù)期應(yīng)用益氣活血中藥湯劑，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共納入符合條件的股骨頸骨折患者共80例，采用隨機數(shù)字表法分成兩組：治療組40例，年齡60～81歲，平均(70.25±6.86)歲；受傷至就診時間2.5～18 h，平均(8.67±2.72)h；對照組60例，年齡60～79歲，平均(69.48±7.59)歲；受傷至就診時間2～19 h，平均(7.91±2.58)h；治療前兩組患者在年齡、性別、部位、病程及并發(fā)癥上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過且患者均簽署知情同意書。

1.2相關(guān)標準

1.2.1疾病診斷標準 (1)機體遭受過直接或間接暴力的創(chuàng)傷史；(2)傷后髖部疼痛且有壓痛，拒動，局部查體見腫脹明顯，關(guān)節(jié)功能障礙。

1.2.2中醫(yī)辨證標準 (1)主癥：髖部腫脹，定處痛，脹痛、刺痛，青紫瘀斑，關(guān)節(jié)活動障礙；(2)次癥：面色淡白或萎黃，少氣懶言，倦怠乏力，納差；舌尖紅或瘀暗，脈弦細。2項主癥/1項主癥+任1次癥，結(jié)合舌脈，可作出可靠診斷。

1.3納入標準 (1)年齡大于或等于60歲，性別不限；(2)符合股骨頸骨折診斷標準及證候診斷標準者；(3)病程小于2周，擬行人工股骨頭置換術(shù)者；(4)接受試驗方案，積極配合者。

1.4排除標準 (1)年齡小于60歲；(2)基礎(chǔ)臟器異常致難以耐受手術(shù)者；(3)合并同側(cè)下肢血管、神經(jīng)損傷或其他部位嚴重損傷者；(4)病程大于2周的陳舊性骨折、開放性骨折或病理性骨折；(5)計劃外失訪。

1.5治療方法

1.5.1對照組 行人工股骨頭置換術(shù)，入院第1天至術(shù)后第14天除手術(shù)當(dāng)天外均按標準方案口服：三七化瘀口服液(粵藥制字Z20070426)10 mL，每天3次，去傷片(粵藥制字Z20071559)3片，每天3次。

1.5.2治療組 (1)在對照組的治療基礎(chǔ)上，患者入院第1天至術(shù)后第14天除手術(shù)當(dāng)天外均輔以益氣活血法治療，分早晚2次溫服，每次150 mL。同時停服三七化瘀口服液、去傷片等活血化瘀類中成藥制劑(方藥組成：黨參20 g、黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)15 g、柴胡6 g、陳皮6 g、紅花10 g、牛膝10 g、升麻6 g、赤芍15 g、桃仁10 g、炙甘草10 g，每日1劑，由本院煎藥房煎煮)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期外周血IL-6、TNF-α水平的比較 入院時兩組患者IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后水平隨時間先升后降(P<0.01)；術(shù)后首日兩組患者血清指標均上升，但對照組顯著高于治療組(P<0.01)；術(shù)后7、14 d IL-6、TNF-α水平大幅度下降，但對照明顯高于治療組(P<0.01)，見表2、3。

表1 兩組患者一般資料基線比較

表2 兩組患者圍術(shù)期血清IL-6水平的比較

表3 兩組患者圍術(shù)期血清TNF-α水平的比較

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%，治療組15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4療效評價結(jié)果 對兩組患者進行隨訪，其中對照組平均隨訪時間(8.54±1.03)個月，治療組平均隨訪時間(8.28±1.16)個月。末次隨訪中，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris 評分中日常功能、關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛等的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5、6。

表5 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris 評分各項評分比較分 )

表6 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

高齡股骨頸骨折并發(fā)癥多，以高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病為主，傳統(tǒng)的保守治療因需長時間臥床，存在較多不足。故近年來大部分研究者主張患者盡早行人工股骨頭置換術(shù)，該術(shù)式可以改善髖關(guān)節(jié)活動功能，有效減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[3]。但是，置換術(shù)本身作為外科手段對患者造成的二次創(chuàng)傷不可避免，并且凝血系統(tǒng)激活、傷肢制動等因素也會增加DVT、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率。故需要對該類患者先期行全面的圍術(shù)期評估，再采取嚴謹?shù)墓芾砗皖A(yù)防措施。

而益氣活血法方中，以黃芪為君，益氣補中，旺氣則血行，瘀去則絡(luò)通；再白術(shù)、黨參益氣補脾，助脾運化，資后天氣血生化之源；氣既虛則血易虧，血行瘀滯，故以當(dāng)歸補養(yǎng)營血，活血化瘀而不傷血，令所補之氣有所依附，共為臣；紅花、桃仁、赤芍均可活血化瘀行氣，活血祛瘀、通絡(luò)止痛，共為佐；牛膝活血通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，引諸藥下行；《本草綱目》曰：“升麻、柴胡乃脾胃引經(jīng)最要藥也”，故選升麻、柴胡少量，以提升中氣；陳皮理氣和胃，選以諸藥補而不滯，共為使。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共鑄益氣活血，化瘀止痛之功，有效改善局部微循環(huán)，減除瘀滯狀況，加快炎癥因子清除，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量[4]?，F(xiàn)代藥理研究[5-6]表明，黃芪、白術(shù)、黨參等益氣類中藥不僅可以使血管擴張、心臟后負荷降低，還可調(diào)節(jié)腸道菌群，刺激Th1淋巴細胞而發(fā)生增殖，進而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。而仁、赤芍、紅花等活血類藥物在抗纖維化、抑制纖維蛋白形成及與之相關(guān)的抗炎鎮(zhèn)痛、抗血栓中起著促進作用。

TNF-α、IL-6在急性炎性反應(yīng)中起著重要的介導(dǎo)作用，同時在創(chuàng)傷及各種骨科圍術(shù)期中，其水平早期也均有提升[7-8]。本研究中，兩組患者外周血清中IL-6、TNF-α的水平在創(chuàng)傷入院第1天都有升高，但差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d兩組患者血清中TNF-α和IL-6 的水平又稍有升高，是手術(shù)增加軟組織損傷及加重機體應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，其中對照組明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示益氣活血化瘀法中藥對降低術(shù)后血清中的TNF-α和IL-6水平有顯著效果。術(shù)后第7、14天兩組IL-6、TNF-α水平均大幅下降，且對照組明顯高于治療組(P<0.01)。兩組患者血清中IL-6、TNF-α水平的升降變化，可能與局部組織損傷及抗損傷的生理病理機制相關(guān)，但也證實治療組在降低IL-6、TNF-α水平上優(yōu)于對照組?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪、桃仁、赤芍等對炎癥因子的調(diào)控多途徑、多靶點的，其中赤芍提取物芍藥苷可抑制促炎性介質(zhì)如IL-1β、TNF-α、5-脂氧酶(5-LOX)、環(huán)氧合酶-2(COX-2)的上調(diào)，從而降低炎癥因子水平[9]；桃仁及其提取物可以促進炎癥介質(zhì)消除、降低血液黏度、改善血流動力學(xué)指標、增加局部循環(huán)血量；黃芪能提升血漿cAMP、cGMP含量，促進靜脈血管內(nèi)皮細胞的增生和游走，這對改善局部微循環(huán)及保護血管內(nèi)皮細胞有著積極意義，同時還能提高機體免疫功能及抗炎效果[10]。

據(jù)統(tǒng)計，高齡髖部骨折術(shù)后并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染是患者術(shù)后死亡的主要原因，其概率為1.8%～1.9%[11]。有研究人員報道，圍術(shù)期的炎性反應(yīng)可損傷靜脈壁，同時導(dǎo)致凝血系統(tǒng)紊亂，進而促進局部血栓形成。其中TNF-α、IL-1、IL-10、IL-6等在炎性反應(yīng)中與血栓形成關(guān)系最為密切[12]。相關(guān)研究[13]還表明，圍術(shù)期的炎性反應(yīng)與手術(shù)傷口愈合、骨折愈合情況等關(guān)系密切。本研究中，治療組并發(fā)癥的發(fā)生率為15.00%，對照組為35.00%，治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。經(jīng)對癥處理后，所有并發(fā)癥都得到了改善。此外，以Harris評分作為評定髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率的標準，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組與對照組在日常功能、關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛和總分上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明對于高齡股骨頸骨折患者，圍術(shù)期依據(jù)氣虛血瘀的癥候辨證靈活運用益氣活血法，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高髖關(guān)節(jié)的優(yōu)良率。

因此，筆者認為對于高齡股骨頸骨折，考慮到患者在損傷程度、癥候表現(xiàn)、合并基礎(chǔ)疾病等多方面的綜合情況，中醫(yī)藥辨證論治、整體調(diào)理的優(yōu)勢可以有效彌補因片面強調(diào)手術(shù)技術(shù)帶來的不足。圍術(shù)期運用益氣活血法治療氣虛血瘀型高齡股骨頸骨折，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕圍術(shù)期的炎性反應(yīng)，降低機體損耗，提高髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率，為治療老年股骨頸骨折提供了新的思路和方法，值得臨床推廣。