梅 慧，張 斌，張 艷，趙瑾珠，譚亞飛，張 丹，彭安娜，楊少萍

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院基層指導科 430016)

早產是造成全球新生兒死亡的首要原因。即使存活下來，早產兒的生存狀況也不容樂觀[1]，早產對其健康可能造成終身損害，包括神經系統(tǒng)發(fā)育異常(如腦癱、視力或聽力損傷、學習障礙)以及成年期慢性病的風險增加[2],給社會和家庭帶來巨大的負擔。陰道出血是妊娠早期較常見的癥狀，目前有一些研究認為，早產的發(fā)生可能與妊娠早期陰道出血有關[3-6]。這些研究大部分都是以單個醫(yī)院為基礎開展的調查。本研究利用武漢市婦幼信息系統(tǒng)孕產婦相關數(shù)據(jù)，探討妊娠早期陰道出血與不同亞型早產的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過武漢市婦幼信息系統(tǒng)收集2010年1月至2016年5月全市孕產婦分娩信息和產前保健信息411 067條，選取分娩單胎活產兒的孕產婦作為研究對象，排除分娩雙胎、多胎、死胎或死產的孕產婦共7 576例,最終有403 491例納入本研究。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2．1研究方法 通過分娩信息模塊和產前保健信息模塊，獲得產婦分娩年齡、分娩孕周、戶籍類別、文化程度、孕次、產次、流產史、早產史、孕期吸煙、被動吸煙、新生兒性別、妊娠早期陰道出血史等變量信息。

1.2．2早產診斷和分類 早產的診斷參照WHO標準：妊娠滿37周之前(≤258 d)的分娩[6]。按病因將早產分為：自發(fā)性早產、未足月胎膜早破早產(PPROM)、治療性早產3種類型[7]；按孕周分為：極早期早產(分娩發(fā)生在孕20～27周)，早期早產(分娩發(fā)生在孕28～31周)，中期早產(分娩發(fā)生在孕32～33周)，晚期早產(分娩發(fā)生在孕34～36周)。孕周計算基于末次月經，如果月經周期不規(guī)律，則采用妊娠早期B超檢查確定的孕周。

1.3統(tǒng)計學處理 使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；多因素非條件Logistic回歸模型用于分析妊娠早期陰道出血與早產的關聯(lián)強度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1早產與足月產產婦一般情況比較 在403 491例產婦中，早產者15 260例，發(fā)生率為3.78%。早產與足月產產婦在分娩年齡、文化程度、是否初產婦、自然流產史、人工流產史、早產史、戶籍、新生兒性別、妊娠早期陰道出血史等方面存在明顯差異(P<0.05)。由于孕期吸煙孕婦數(shù)極少，只有191例，因此將孕期吸煙和被動吸煙孕婦數(shù)合并，定義為變量“吸煙”，進行統(tǒng)計分析，結果顯示其在早產與足月產產婦間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 早產與足月產產婦一般情況比較[n(%)]

續(xù)表1 早產與足月產產婦一般情況比較[n(%)]

2.2妊娠早期陰道出血與早產風險分析 403 491例單胎妊娠中，妊娠早期陰道出血者8 944例(2.22%)。陰道出血者早產的風險是無陰道出血者的1.59倍(OR=1.59，95%CI=1.46～1.74)。調整產婦年齡、文化程度、是否初產婦、戶籍、自然流產史、人工流產史、早產史、新生兒性別等混雜因素后，陰道出血者早產的風險依然是無陰道出血者的1.49倍(OR=1.49，95%CI=1.36～1.63)。

表2 妊娠早期陰道出血與不同亞型早產的關聯(lián)分析

2.3妊娠早期陰道出血與不同亞型早產的風險分析 調整混雜因素后分析顯示，妊娠早期陰道出血可以增加不同病因的早產風險，其中與未足月胎膜早破的關聯(lián)性最強(OR=1.59，95%CI=1.34～1.88)；陰道出血也可增加不同孕周的早產風險，其中極早期早產的風險最高(OR=4.36，95%CI=1.53～12.44)，見表2。

3 討 論

WHO將早產定義為妊娠滿37周之前的分娩，但并沒有定義早產孕周的下限[7-8]。在我國，妊娠滿28周但不足37周被定義為早產，此定義從20世紀60年代沿用至今。隨著圍生期和新生兒期醫(yī)療救治技術的不斷發(fā)展，越來越多妊娠不滿28周的極早期早產兒得以存活。2016年ANDERSON等[9]報道美國加州地區(qū)極早期早產兒1年以上的存活率72%，其中孕周大于或等于26周患兒1年以上的存活率已經達到90%以上。張應績等[10]報道2015年深圳市婦幼保健院極早期早產兒存活率85.3%，治愈率80.0%。為了更加全面地分析陰道出血對早產的影響，本研究將妊娠28周以下的極早期早產也納入研究范圍。

2010年全球早產兒調查顯示，184個國家和地區(qū)的總體早產率為11.1%(5%～18%)，其中中國的早產率為7.1%[11]。本研究中早產的發(fā)生率為3.78%，低于全球報道，但高于秦博文等[12]報道的2010-2013年陜西省單胎活產早產率(2.7%),與2017年PAN等[13]報道的來自中國湖北省孕產婦隊列研究的早產率相當(3.9%)。本研究獲得的早產率低于全球及全國水平的原因可能是全球及我國報道的早產率調查均包含了雙胎、多胎和欠發(fā)達地區(qū)孕產婦，而本研究的地點是湖北省武漢市，是中國中部地區(qū)經濟發(fā)展水平較好的城市，研究對象是參加了產前系統(tǒng)保健的單胎活產孕產婦，不僅剔除了更容易發(fā)生早產的雙胎、多胎孕產婦，同時婦幼信息系統(tǒng)中孕產婦均進行了常規(guī)的產前系統(tǒng)保健，可進一步預防和減少早產發(fā)生。

本研究利用武漢市婦幼信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，采用回顧性隊列研究的方法，在40 3491例單胎活產孕產婦中發(fā)現(xiàn)妊娠早期陰道出血與早產的顯著性關聯(lián)。調整產婦年齡、文化程度、是否經產婦、戶籍、自然流產史、人工流產史、早產史、新生兒性別等混雜因素后，陰道出血者早產的風險是無陰道出血者的1.49倍(OR=1.49，95%CI=1.36～1.63)。稍低于前期一項Meta分析報道的總體風險估計(OR=1.74,95%CI=1.65～1.83)[4]，但高于周美茜等[5]的報道(OR=1.39,95%CI=1.06～1.81)。有研究認為，妊娠早期陰道輕微出血屬于正常現(xiàn)象，與胚胎著床有關，而嚴重、長時間的出血可能是妊娠期并發(fā)癥的征兆，會增加早產風險。本研究資料缺乏陰道出血量大小、持續(xù)時間、嚴重程度和發(fā)作次數(shù)等數(shù)據(jù)的采集,可能是造成早期陰道出血對早產風險的影響與其他研究有差異的重要原因。

將研究資料按病因分成不同早產亞型后，顯示妊娠早期陰道出血可使未足月胎膜早破、自發(fā)性和治療性早產風險分別增加54%、48%和44%，提示早期陰道出血可增加不同病因早產的風險，其中與未足月胎膜早破的關聯(lián)性稍高，這與YANG等[7]的研究結論一致。有研究報道妊娠早期陰道出血與持續(xù)增大或程度較嚴重的絨毛膜下血腫有關，可造成蛻膜-胎盤損傷，降低胎盤生理功能，進而導致胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎盤早剝或前置胎盤等妊娠并發(fā)癥，最終引起治療性早產。妊娠期凝血-纖溶系統(tǒng)功能失調可致蛻膜血栓形成，局部缺血、壞死引起陰道出血，刺激組織因子釋放，形成凝血酶，誘發(fā)子宮收縮，導致自發(fā)性早產[14]。陰道出血改變了陰道酸堿度，利于細菌生長繁殖，細菌上行可導致宮內感染，引起未足月胎膜早破[15]。

將研究資料按孕周分為不同早產亞型后，顯示妊娠早期陰道出血可增加不同孕周早產風險，其中與極早期早產的關聯(lián)性最強(OR=4.36)。這與YANG等報道的研究結果相似。YANG等[6]調查孕婦妊娠早期和中期陰道出血與早產的關系，發(fā)現(xiàn)美國白人陰道出血者發(fā)生小于或等于34周早產的風險為無陰道出血者的2.1倍，發(fā)生大于34周早產的風險為無陰道出血者的1.3倍，但是這種風險在黑人婦女中卻沒有明顯增加[6]。本研究結果雖然進一步在武漢地區(qū)大樣本人群中驗證了以往學者的研究假設，觀察到妊娠早期陰道出血增加了不同孕周早產的風險，但二者之間的發(fā)生機制尚不明確。

綜上所述，妊娠早期陰道出血可增加不同亞型早產風險。妊娠早期陰道出血病因包括先兆流產、宮外孕、葡萄胎，以及宮頸或陰道病變等[16]。B超圖像可反映孕囊位置、形態(tài)和胚胎發(fā)育情況等，常規(guī)的婦科檢查可觀察陰道出血部位，血清孕酮、雌二醇或β-HCG水平有助于判斷妊娠活性[17]。因此，發(fā)生妊娠早期陰道出血后，臨床醫(yī)生需對孕婦行B超和常規(guī)婦科檢查，必要時行相關血清學檢查以明確病因，給予針對性治療。對于治療有效可繼續(xù)妊娠者，臨床醫(yī)生需注意預防和治療生殖道感染，將孕婦納入高危妊娠管理，加強孕期監(jiān)護，預防和減少早產發(fā)生。此外，還需針對妊娠早期陰道出血與早產的內在機制開展進一步研究。