曾彥超,易鳳瓊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室 400016)

外科手術(shù)部位感染指無植入物術(shù)后30 d、有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院感染的發(fā)生率為3%～21%，而手術(shù)部位感染(SSI)占醫(yī)院感染的5%～35%，已成為世界范圍內(nèi)所廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，涉及手術(shù)患者安全[1]。神經(jīng)外科手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)難度大等特點(diǎn)，SSI是神經(jīng)外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為2%～18%[2]。一旦發(fā)生SSI將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，甚至導(dǎo)致患者死亡及可能引發(fā)醫(yī)療糾紛等[3]。本研究回顧性分析本院454例神經(jīng)外科開顱清潔切口手術(shù)SSI的特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，提出預(yù)防措施為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究本院2016年1-12月所有神經(jīng)外科開顱清潔切口手術(shù)共454例，排除術(shù)后3 d出院的病例或術(shù)前已有顱內(nèi)感染的病例。其中男187例，女267例，年齡5～72歲，平均手術(shù)時(shí)間(4.5±1.4)h，平均出血量398 mL。其中59例輸血，14例因術(shù)后出血行再次手術(shù)，42例術(shù)前合并有糖尿病。454例手術(shù)疾病分類：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤234例，血管疾病210例，帕金森病10例。均采用氣管插管全身麻醉，在切皮前30 min至2 h內(nèi)輸注了抗生素，手術(shù)時(shí)間超過3 h或術(shù)中出血量超過1 500 mL追加一組抗生素，手術(shù)器械及無菌物品滅菌合格，均有植入物，術(shù)中無低體溫，手術(shù)間嚴(yán)格控制人員在8～10人，手術(shù)團(tuán)隊(duì)均經(jīng)過嚴(yán)格的外科無菌技術(shù)操作培訓(xùn)，層流手術(shù)間每月空氣培養(yǎng)一次合格，接臺(tái)手術(shù)均常規(guī)清潔手術(shù)間層流半小時(shí)后患者再入室。

1.2資料收集方法 通過麥迪斯頓手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)查閱454例神經(jīng)外科手術(shù)的病歷資料，制作excel表格進(jìn)行相關(guān)信息的統(tǒng)計(jì)，包括患者的住院號(hào)、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前住院時(shí)間、住院日、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、低蛋白血癥等)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、再次手術(shù)、手術(shù)入路、有無引流管及類型、是否急診、有無植入物、術(shù)前抗生素、SSI類型等。

1.3SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 以2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為依據(jù)。SSI包括表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染、器官腔隙感染。顱內(nèi)感染屬于器官腔隙感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，在單因素分析基礎(chǔ)上將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1在454例手術(shù)中有56例(12.33%)發(fā)生SSI，其中手術(shù)切口感染10例(2.20%)，器官腔隙感染47例(10.35%)，有1例同時(shí)發(fā)生了手術(shù)切口感染和器官腔隙感染。單因素分析結(jié)果顯示糖尿病、急診手術(shù)、留置腦室引流管、手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h、術(shù)前住院時(shí)間大于或等于7 d、術(shù)中出血量大于或等于400 mL、再次手術(shù)、幕下腫瘤經(jīng)后顱窩入路手術(shù)是SSI的潛在危險(xiǎn)因素。手術(shù)患者一般資料單因素分析結(jié)果見表1。

表1 手術(shù)患者一般資料單因素分析結(jié)果

2.2多因素Logistic回歸分析，留置腦室引流管，再次手術(shù)，急診手術(shù)，術(shù)中出血量大于或等于400 mL，手術(shù)持續(xù)時(shí)間大于或等于4 h，術(shù)前住院日大于或等于7 d是神經(jīng)外科開顱清潔切口SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果見表2。

表2 危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科患者開顱手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致顱腦手術(shù)患者死亡的重要原因[4]，本研究454例手術(shù)中有56例發(fā)生SSI，其中器官腔隙感染47例(83.93%)，死亡13例。李倩等[5]報(bào)道開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率約為2.60%～30.00%，且發(fā)生者死亡率超過30.00%。

顱腦手術(shù)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生存在一定的相關(guān)性，更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間增加SSI相關(guān)并發(fā)癥[6]，本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h，術(shù)后發(fā)生SSI的概率更高，其感染率為17.26%。可能由于手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)切口暴露時(shí)間長(zhǎng)，被微生物感染的機(jī)會(huì)也因而加大[7]。

本研究結(jié)果提示幕下腫瘤經(jīng)后顱窩入路手術(shù)SSI發(fā)生率更高，在56例SSI病例中有16例(28.57%)是后顱窩手術(shù)。本研究中共有85例幕下手術(shù)，在幕下腫瘤經(jīng)后顱窩入路手術(shù)中的感染率為18.82%，遠(yuǎn)大于本研究的SSI發(fā)生率。幕下腫瘤經(jīng)后顱窩入路手術(shù)相對(duì)困難，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，平均手術(shù)時(shí)間為(6.1±2.0)h,臨床報(bào)道提示后顱窩手術(shù)后器官腔隙感染發(fā)生率約為幕上手術(shù)3倍[8]，可能與其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、手術(shù)野的暴露、手術(shù)體位等與幕上手術(shù)不同有關(guān)[9]。因此對(duì)于手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)尤其要加強(qiáng)SSI的綜合防控，如圍術(shù)期血糖的控制、術(shù)中無菌操作、用物準(zhǔn)備充分到位、操作嫻熟、手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合默契及術(shù)后對(duì)SSI的監(jiān)控等等。

本研究發(fā)現(xiàn)留置腦室引流管對(duì)SSI有直接的影響，與李作凌等[10]報(bào)道一致，且不同的引流管類型和留置時(shí)間對(duì)術(shù)后SSI有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中留置腦室引流管120例(包括同時(shí)留置有其他類型引流管)，29例(24.17%)發(fā)生SSI，留置腦室引流管的患者發(fā)生SSI的概率更高，超過3 d拔除者感染率為21.28%，超過5 d拔除者感染率37.54%，超過1周拔除引流管的患者感染率明顯增加，感染率為48.47%。與徐明等[11]的報(bào)道一致。可能是因?yàn)槟X室外引流管直接和外界相通，加大了細(xì)菌通過引流管進(jìn)入顱內(nèi)的機(jī)會(huì)，因此，安置腦室外引流管時(shí)應(yīng)慎重選擇，嚴(yán)格術(shù)中無菌操作，引流管現(xiàn)開現(xiàn)用，避免在空氣中暴露過久，盡量使用器械而不要直接用手接觸引流管的前端，術(shù)后規(guī)范換藥及護(hù)理，并在許可的情況下爭(zhēng)取48 h內(nèi)拔除引流管。

再次手術(shù)是發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，降低機(jī)體免疫力。本研究中有21例進(jìn)行了再次手術(shù)，其中有6例(28.57%)在再次手術(shù)時(shí)輸血，7例發(fā)生SSI，再次手術(shù)患者SSI發(fā)生率為33.33 %，其中有1例為頭皮清創(chuàng)，其余20例均為術(shù)后出血，因此術(shù)中應(yīng)盡量仔細(xì)輕柔操作、徹底止血、硬腦膜縫合完全、引流不留死腔等[12]；術(shù)后加強(qiáng)血壓的控制、凝血功能的監(jiān)測(cè)以及糾正等等，盡量避免再次手術(shù)。

術(shù)中出血量大，尤其是超過400 mL的患者術(shù)后發(fā)生SSI的概率更大。出血量過多導(dǎo)致了機(jī)體抵抗力下降，加上異體輸血對(duì)機(jī)體有免疫抑制作用，因而更容易發(fā)生SSI。所以，外科醫(yī)生精細(xì)的操作，麻醉醫(yī)生術(shù)中生命體征的維持，手術(shù)護(hù)士嫻熟的配合，也是減少出血量的重要保障。本研究結(jié)果提示輸血并不是SSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，但減少術(shù)中出血量是外科手術(shù)的目標(biāo)之一，進(jìn)而減少輸注異體血。

術(shù)前住院時(shí)間大于或等于7 d的手術(shù)SSI發(fā)生率明顯增加，可能和患者的一般狀況有關(guān)，該類患者多半合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間過長(zhǎng)，可能影響了其免疫力和抵抗力；急診手術(shù)SSI發(fā)生率也同樣顯著增加，可能與急診手術(shù)情況特別危急，手術(shù)準(zhǔn)備不充分，包括患者和醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備都不充分，應(yīng)激反應(yīng)大有關(guān),因此無論對(duì)于術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)的患者還是急診手術(shù)患者，應(yīng)該加強(qiáng)手術(shù)感染控制的管理，注重綜合的防控措施，減少SSI的發(fā)生。

術(shù)前合并糖尿病的患者增加術(shù)后SSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。在本組病例中術(shù)前合并糖尿病是發(fā)生SSI的潛在危險(xiǎn)因素而并不是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可能和圍術(shù)期妥善處理有關(guān)，圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)在于控制高血糖，同時(shí)避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。對(duì)血糖的良好控制，能起到預(yù)防SSI的效果，對(duì)于術(shù)前合并糖尿病者，控制血糖12 mmol/L以內(nèi)，而并非要將血糖降至正常。

本研究屬于回顧性研究，作者只通過電子病歷系統(tǒng)查詢到患者住院期間是否發(fā)生SSI，無法統(tǒng)計(jì)患者出院以后的SSI，因此統(tǒng)計(jì)出的感染率比實(shí)際值應(yīng)該偏低。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素已成為神經(jīng)外科手術(shù)的常規(guī)，其效果已經(jīng)被多項(xiàng)研究所證實(shí)[15]，本研究對(duì)象均預(yù)防性使用了抗生素。由于所有患者均有植入物，因此也沒有對(duì)植入物進(jìn)行系統(tǒng)研究，植入物的種類及多少對(duì)SSI的影響，將有待后續(xù)研究。本研究主要涉及與手術(shù)相關(guān)的感染因素，沒有對(duì)術(shù)后ICU、病房的空氣質(zhì)量、護(hù)理、醫(yī)療處置等進(jìn)行系統(tǒng)研究。由于神經(jīng)外科術(shù)后SSI發(fā)生率高，治療難度大，預(yù)后差，因此有必要成立專門的院感組，加強(qiáng)對(duì)SSI的監(jiān)控，預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，從而降低術(shù)后SSI的發(fā)病率，提高治療的有效率，并且由于發(fā)生SSI的因素涉及圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)，所以應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)人員的管理，嚴(yán)格無菌操作，提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)能力，關(guān)注圍術(shù)期的每一個(gè)細(xì)節(jié)，將SSI發(fā)生率降到最低。