林惠萍 羅梨芳 劉琪希

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建福安355000）

心房顫動(dòng)（下稱房顫）是臨床上最為常見的心律失常。血栓性卒中是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有致殘、致死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，使抗凝治療成為房顫患者的重要治療策略。華法林是臨床上最常用的口服抗凝藥，它能夠顯著降低房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率[1]。但由于華法林藥物安全治療窗窄，容易受食物、藥物的相互影響，且不同個(gè)體間存在差異，抗凝治療需在密切監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）下進(jìn)行，才能最大限度地降低血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)，以獲得最佳的療效。因此如何為房顫患者出院后提供高品質(zhì)的口服抗凝治療，對護(hù)理工作提出了更高的要求。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對≥65歲持續(xù)進(jìn)行華法林抗凝治療的房顫患者，出院后給予延續(xù)護(hù)理3個(gè)月，可提高患者治療的依從性[2]。本研究對64例房顫華法林抗凝治療患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，旨在探討延續(xù)護(hù)理對房顫患者出院后抗凝治療依從性的影響效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年12月-2017年12月，在本院心血管內(nèi)科住院心電圖（或動(dòng)態(tài)心電圖）確診的房顫患者64例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無抗凝禁忌癥，住院期間接受華法林治療，出院時(shí)INR維持在2.0～3.0，≥75歲者維持在1.6～2.5；②無認(rèn)知功能障礙；③具有小學(xué)或以上文化程度。將64例房顫華法林抗凝治療的患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各32例。其中對照組2例患者拒絕接受調(diào)查，干預(yù)組2例搬遷外地居住，無法聯(lián)系而不能接受調(diào)查，故實(shí)際完成本研究的患者為60例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、生活飲食習(xí)慣、合并癥及聯(lián)合用藥等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪方式，即在出院后一周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行主動(dòng)電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容為了解患者服藥情況并督促患者遵醫(yī)囑服藥，解答患者自發(fā)的咨詢。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對照組常規(guī)出院指導(dǎo)及隨訪內(nèi)容的基礎(chǔ)上，實(shí)施以下護(hù)理干預(yù)措施。

（1）成立抗凝治療聯(lián)合管理小組。由2名副主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師及1名藥師組成多學(xué)科抗凝管理小組。其分工如下：副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者病情管理及華法林治療方案調(diào)整，副主任護(hù)師為專職人員，負(fù)責(zé)組織管理，主管護(hù)師和護(hù)師負(fù)責(zé)電話隨訪，藥師負(fù)責(zé)華法林調(diào)整方案用藥的指導(dǎo)。

（2）干預(yù)方法。制定系統(tǒng)的出院后抗凝治療延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，發(fā)放健康教育手冊。建立病人檔案（患者一般資料、原發(fā)疾病、并發(fā)癥、華法林用量、INR值及伴隨用藥等），按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行個(gè)體評估，即根據(jù)患者病情、生活方式及家庭狀況等，與醫(yī)生、患者及家屬共同制定華法林抗凝藥物治療計(jì)劃；建立微信群，定期在微信群發(fā)布相關(guān)知識溫馨提醒，并主動(dòng)解答患者提出的問題；電話追蹤隨訪：在患者出院后第1個(gè)月內(nèi)，1-4周每周電話隨訪1次，每次10-20min，監(jiān)督、指導(dǎo)近期抗凝治療執(zhí)行情況；第2個(gè)月為每2周電話隨訪一次，第3-12個(gè)月為每4周電話隨訪1次，每次10-20min。了解患者抗凝治療依從性，給予針對性的監(jiān)督指導(dǎo)與幫助，詳細(xì)記錄存在的問題，指導(dǎo)下次隨訪并為患者提供個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)。若遇外傷停藥或短期需合用禁忌藥物的患者應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注，以確保用藥的安全性和有效性。隨訪干預(yù)內(nèi)容：①心理干預(yù)。評估患者的心理狀態(tài)實(shí)施針對性的心理干預(yù)。采用心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練等方法；②行為干預(yù)。評估患者自我管理疾病的能力，養(yǎng)成良好的生活方式、戒煙、戒酒、按時(shí)監(jiān)測抗凝強(qiáng)度，學(xué)會常見并發(fā)癥癥狀的識別與應(yīng)對等；③用藥干預(yù)。講解服用華法林的注意事項(xiàng)，告知遵醫(yī)囑規(guī)律服用華法林的重要性，做好藥物的自我管理等；④飲食干預(yù)。講解飲食攝入的維生素K的量會影響抗凝效果，強(qiáng)調(diào)平衡膳食的重要性，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，平時(shí)飲食應(yīng)清淡、易消化，避免進(jìn)食過熱、過硬及刺激性等食物；⑤運(yùn)動(dòng)干預(yù)。根據(jù)病情與醫(yī)生、患者及家屬一起共同制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。主要以步行訓(xùn)練為主，遵循循序漸進(jìn)原則，即出院后第1～4周為每周一至四次，每次持續(xù)時(shí)間約20-30min，以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)，外出活動(dòng)時(shí)最好有家屬陪伴。

1.3 研究工具與評價(jià)方法

比較兩組患者出院后12個(gè)月華法林抗凝治療依從性、并發(fā)癥發(fā)生率、按時(shí)復(fù)診率及滿意度。①采用戴國珍等[3]設(shè)計(jì)的華法林抗凝依從性問卷表，其內(nèi)容包括：正確服藥（按時(shí)、按量、單獨(dú)服用、服藥前后1h不進(jìn)食任何食物）、按時(shí)監(jiān)測INR、膳食均衡

（即每日攝入食物的Vitk種類、數(shù)量應(yīng)相對固定）、戒煙、戒酒、其他（包括飲食宜清淡易消化、日常生活中防止損傷性活動(dòng)、不擅自應(yīng)用其他藥物及遇不適能及時(shí)就診等）6個(gè)條目。采用4級評分法：總分6-24分，1-4分表示完全做不到、偶而做到、基本做到、完全做到。評分越高，表明抗凝依從性越好。②根據(jù)常見并發(fā)癥（出血、栓塞）的臨床表現(xiàn)情況，將并發(fā)癥分為輕度和重度。輕度臨床表現(xiàn):牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、血尿、外周動(dòng)脈栓塞及短暫性腦缺血；重度臨床表現(xiàn):缺血性腦卒中、嚴(yán)重的胃腸道出血，通常需要輸血等處理。③按時(shí)復(fù)診包括患者主動(dòng)復(fù)診或由研究者通過電話、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺給予提醒后復(fù)診，復(fù)診率=按時(shí)復(fù)診例數(shù)/總例數(shù)×100%。④滿意度分為滿意、基本滿意及不滿意，滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。兩組患者均在出院12個(gè)月后回院復(fù)查時(shí)，發(fā)放該量表進(jìn)行問卷調(diào)查，當(dāng)場收回。對未返院復(fù)查的患者由延續(xù)護(hù)理小組成員進(jìn)行電話隨訪調(diào)查，并填寫問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料組內(nèi)比較：差值符合正態(tài)分布，選用配對t檢驗(yàn)；否則選用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)量資料組間比較：兩組資料符合正態(tài)發(fā)布，選用成組t檢驗(yàn)；否則選用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，選用卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者抗凝治療依從性比較，見表1

經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者抗凝治療依從性比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、按時(shí)復(fù)診率及滿意度比較，見表2

經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、按時(shí)復(fù)診率及滿意率比較差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者抗凝治療依從性得分比較（±s）

表1 兩組患者抗凝治療依從性得分比較（±s）

組別對照組干預(yù)組P值例數(shù)（n）30 30正確服藥2.5±1.20 3.80±0.70<0.05按時(shí)監(jiān)測INR 2.20±1.50 3.60±1.60<0.05平衡膳食2.40±1.20 3.70±0.80<0.05戒煙2.60±1.20 3.90±0.50<0.05戒酒2.90±1.10 3.50±0.60<0.05其他2.40±1.20 3.70±0.60<0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、按時(shí)復(fù)診率及滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理有利于提高患者出院后抗凝治療的依從性

延續(xù)護(hù)理干預(yù)通過對患者從住院到回歸家庭全過程的密切跟蹤和管理，有效提高患者及家庭照顧者自我管理疾病的能力，幫助患者積極應(yīng)對從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家中的健康問題[4-6]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理干預(yù)能改善冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式及藥物管理等行為；提高腦卒中患者的日常生活自理能力；有效改善慢性阻塞性肺部疾病、高血壓及2型糖尿病患者的生活質(zhì)量和遵醫(yī)行為[7-11]。本研究通過建立微信群、增加電話隨訪次數(shù)，密切護(hù)患交流，對患者進(jìn)行全面評估，予持續(xù)專業(yè)性的健康教育和情感支持，解決華法林持續(xù)治療所存在的健康問題及護(hù)理需求。由表1顯示，干預(yù)組患者出院后抗凝治療依從性得分高于對照組，由此表明，延續(xù)護(hù)理能有效提高房顫華法林抗凝治療患者出院后的治療依從性。

3.2 延續(xù)護(hù)理有利于提高患者自我管理疾病的能力

目前房顫患者抗凝治療依從性并不樂觀，根據(jù)周志強(qiáng)等[12]的調(diào)查提示，在應(yīng)用華法林的房顫抗凝者中，僅有1/4的患者能達(dá)到有效抗凝。Heneghan[13]等認(rèn)為通過自我管理可以減少長期口服華法林抗凝治療患者的血栓栓塞發(fā)生率、出血率及病死率。Matchar等[14]認(rèn)為，通過自我管理與監(jiān)測可以增加INR達(dá)到目標(biāo)范圍的時(shí)間比率，并提高患者對抗凝治療和生活質(zhì)量的滿意度。因此對房顫抗凝治療的患者加強(qiáng)行為干預(yù)和教育力度，培養(yǎng)自我管理疾病的能力非常重要。由表2顯示，干預(yù)組抗凝依從性、按時(shí)復(fù)診率及滿意度得分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此表明，延續(xù)護(hù)理可以確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的健康教育，幫助患者由住院期間的治療平穩(wěn)過渡到家庭治療，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者及時(shí)就診，規(guī)范華法林藥物治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有效提高患者的治療效果，提高滿意度。

4 結(jié)論

延續(xù)護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，使出院患者能在恢復(fù)期獲得持續(xù)有效的健康教育知識和相關(guān)指導(dǎo)，解決患者持續(xù)治療過程中所面臨的健康問題及相關(guān)需求，促進(jìn)疾病康復(fù)，減少治療計(jì)劃中斷的相關(guān)影響因素，從而減少患者因病情惡化的再住院率，降低衛(wèi)生服務(wù)成本。本研究將延續(xù)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于房顫出院后華法林抗凝治療的患者，能有效提高房顫患者出院后華法林抗凝治療的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高滿意度。