鄭一科 賴勇 蘇瑞林

【摘要】 目的：探討采用立體定向引導下的前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床價值。方法：選取2016年1月-2017年6月本院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者86例。依照入院先后順序對其進行排號，并納入電腦通過軟件進行隨機分組，分為參照組和研究組，各43例。參照組給予傳統(tǒng)立體定向血腫穿刺引流術治療，研究組給予立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療。比較兩組手術時間、術后第1天血腫清除率、術后再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后1個月死亡率及術后6個月的預后效果。結果：研究組手術時間長于參照組，術后第1天血腫清除率顯著高于參照組，術后再出血率顯著低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于參照組，預后良好率顯著優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：臨床采用立體定向引導下的前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術時間與傳統(tǒng)立體定向血腫穿刺引流術相比顯著延長，但前者能明顯提高血腫清除率，同時術后再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均明顯下降，對于患者預后改善顯著，值得研究推廣。

【關鍵詞】 神經內鏡； 血腫清除術； 高血壓腦出血； 基底節(jié)區(qū)

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of endoscopic hematoma removal by anterior frontal keyhole approach under stereotactic guidance in treatment of hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage.Method：A total of 86 patients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage admitted in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected.According to the order of hospitalization order，they were randomly divided intoreference group andstudy group，43 cases in each group.The reference group were treated with traditional stereotactic hematoma puncture and drainage，whilestudy group were treated with stereotactic guided anterior keyhole approach for endoscopic hematoma removal.The operation time，postoperative first days hematoma clearance rate，postoperative rebleeding rate，complication rate，postoperative 1 month mortality rate and postoperative 6 months prognosis effect between two groups were compared.Result：The operation time ofstudy group was longer than that ofreference group，postoperative first days hematoma clearance rate was significantly higher than that of reference group，the postoperative rebleeding rate was significantly lower than that of reference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications and mortality ofstudy group were significantly lower than those ofreference group，and the good prognosis was significantly better than that ofreference group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The operation time of endoscopic hematoma removal by anterior frontal keyhole approach under stereotactic guidance in clinical treatment of hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage is significantly longer than that of traditional stereotactic hematoma puncture drainage，but it can improve the clearance rate of hematoma，reduce the postoperative rebleeding rate，the incidence of complications and mortality，and improve the prognosis of the patients，thus it is worth promoting.

【Key words】 Neuroendoscopy； Hematoma removal； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Basal ganglia

First-authors address：Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.018

高血壓為臨床極常見疾病，血壓的長期增高直接導致腦內小動脈發(fā)生病理性改變，當血壓急驟升高時使血管破裂，最終導致出血。在所有非損傷性的腦出血里面，超過60%由高血壓引起自發(fā)性出血[1-2]，多見于基底節(jié)區(qū)，具有極高的致殘、致死率，出血量較大時臨床主要采取外科手術治療，目的在于減輕顱內血腫占位效應，減低血腫釋放的毒性物質對腦神經組織造成的傷害，改善局部循環(huán)，手術方案根據出血部位及出血量，和患者的具體評估各方面做出選擇，而傳統(tǒng)立體定向血腫穿刺引流術因其存在一定盲目性，置管時間及患者恢復時間長，因而探索更有益高效的手術方式，則成為臨床重要研究課題[3-4]。隨著微侵襲神經外科和神經內鏡的使用及開展，讓顱內血腫清除術的治療迎來革新和發(fā)展，其優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小、術野清晰、安全有效、手術切口美觀等，開展后逐漸在臨床被廣泛使用[5]。本研究探討分析治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血采用立體定向引導下的前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月本院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者86例。（1）納入標準：①患者均符合高血壓腦出血的診斷標準，出血部位為基底節(jié)區(qū)；②本次研究經院倫理委員會批準，患者或其家屬均自愿參與并簽署知情同意書；③患者臨床資料均完整。（2）排除標準：①不符合手術指征、不耐受手術患者；②凝血功能障礙患者；③免疫功能低下及其他嚴重疾病患者；④出血部位為基底節(jié)以外其他部位患者。依照入院先后次序對其進行排號，并納入電腦通過軟件進行隨機分組，分為參照組和研究組，各43例。

1.2 方法

1.2.1 參照組 給予患者立體定向血腫穿刺引流術治療：通過CT掃描定位，將靶點坐標值測出并確定后，安裝定向儀導向裝置，給予患者局部麻醉，然后于患者頭部患側頂結節(jié)處頭皮作長為3 cm的直切口，切開頭皮并分離，用電鉆鉆骨孔，用尖刀十字切開腦膜并燒灼，根據設定的方向將血腫穿刺針導入靶點，成功之后將硅膠引流管順著原穿刺針通道置入，抽吸清除部分血腫之后，用無菌生理鹽水反復進行血腫腔內沖洗，直至沖洗液血性性狀變淡，最后將引流管固定，分層縫合頭皮。

1.2.2 研究組 給予患者立體定向引導下的前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療：在病房安裝定向儀框架，CT掃描確定靶點坐標值，采用德國Zeppelin公司硬質神經內鏡及成像系統(tǒng)，對患者實施全身麻醉成功后，切口定位于冠狀縫前1 cm中線旁開2.5 cm，長度為5 cm，切開頭皮并分離之，予電鉆鉆孔并使用銑刀將孔擴大為2.0～3.0 cm的骨窗，用雙極電凝燒灼硬腦膜后，十字剪開硬腦膜，暴露額中回腦皮質，安裝定向儀導向裝置，依據預設方向將血腫穿刺針導入靶點并對其測試，用1 mL注射器抽吸出凝血液，確定無誤后撤出穿刺針，將準備好的透明鞘管（用2.5 mL注射器去除嘴部及活塞，用尿管沖水囊固定于注射器頭端使球囊膨脹，使其與鞘管緊密貼合），沿穿刺通道緩慢輕柔地旋轉置入，穿刺血腫成功后去除尿管，鞘管留在腦內作為工作通道，后將神經內鏡與吸引器緩慢輕柔置入，仔細探查腦內血腫，直視下對血腫腔反復沖洗并抽吸干凈，確定無出血點后在術腔內貼敷止血紗，退出透明鞘管，留置引流管，嚴密縫合硬腦膜，將骨瓣復位，并用顱骨鎖或顱骨連接片固定，最后分層縫合頭皮，術畢。術后轉監(jiān)護室治療，合理控制血壓及降低顱內壓。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察并記錄兩組患者手術所用時間、術后第1天血腫清除率及術后再出血率。其中血腫清除率根據血腫體積減小幅度進行計算，血腫體積根據多田公式計算；血腫清除率=（術前腦內血腫體積-術后腦內血腫體積）/術前血腫體積×100%，由于患者血腫均得到大部分清除，只是清除程度的差異，故以每例患者的血腫清除情況為基礎，計算得出患者血腫清除均值及標準差。（2）觀察并記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后1個月死亡率及術后6個月的預后效果。術后并發(fā)癥主要包括肺部感染、應激性潰瘍、心功能不全、顱內感染等。預后效果根據格拉斯哥預后評分（GOS）標準進行評價：Ⅴ級為恢復良好，可正常生活；Ⅳ級為輕度殘疾，但能獨立自理生活；Ⅲ級為重度殘疾，清醒但需他人照料下生活；Ⅱ級為植物生存，長期昏迷，有簡單睡眠-清醒周期；Ⅰ級為死亡；Ⅳ～Ⅴ級為預后良好。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男26例，女17例；年齡41～82歲，平均（61.2±7.6）歲；術前格拉斯哥昏迷（GCS）評分（9.38±2.41）分。參照組男23例，女20例；年齡43～78歲，平均（60.8±7.2）歲；術前GCS評分（9.24±2.38）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 研究組手術時間長于參照組，術后第1天血腫清除率顯著高于參照組，術后再出血率顯著低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組預后情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于參照組，預后良好率顯著優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

基底節(jié)腦出血系由高血壓引起的顱內動靜脈或毛細血管破裂導致的腦血管疾病，在中老年人群中非常多見，在我國腦卒中的占比達35%左右，尤其在急性期病死率極高，達30%～40%，在全球范圍內都是嚴重危害人們健康生命的疾病[6-7]。常見出血部位位于基底節(jié)區(qū)（包括殼核、豆狀核、尾狀核及內囊等），該位置深在險要且功能區(qū)密集。當幕上血腫量超過30 mL時，臨床多采用手術治療，但傳統(tǒng)立體定向血腫穿刺引流術存在一定盲目性，置管時間長增加顱內感染率，臨床療效欠理想，隨著微侵襲神經外科及神經內鏡設備及技術的進步，運用神經內鏡清除顱內血腫，已成為治療高血壓腦出血的常用新型手段，且研究發(fā)現(xiàn)神經內鏡手術的血腫清除率高達95%左右[8-11]。

神經內鏡血腫清除術兼具微創(chuàng)、操作靈活、術野清晰等優(yōu)勢，直接彌補傳統(tǒng)手術存在視野死角的缺點，在自制透明鞘管輔助下，在血腫腔內形成“空氣通道”，成像清晰，對直視下的神經和血管及周圍解剖關系了如指掌，能明確血腫殘余情況，清楚觀察止血是否可靠，神經內鏡與神經導航技術或立體定向技術的聯(lián)合應用，直接提升了手術定位的準確性，使患者所受的醫(yī)源性副損傷最大限度減少[12-18]。本研究結果顯示，研究組手術時間長于參照組（P<0.05），這是由于全麻下神經內鏡血腫清除術需要經過顱骨鉆孔開骨窗、建立鞘管空氣通道、使用神經內鏡對血腫進行清除、術中對活動性出血實施徹底止血并觀察等一系列操作，而立體定向血腫穿刺引流術組僅需進行置管沖洗引流。研究組術后第1天血腫清除率顯著高于參照組（P<0.05），因為神經內鏡有高清照明系統(tǒng)，能夠在直視下對血腫進行最大程度有效清除，同時能夠對活動性出血點進行多視角觀察，并有效實施電凝止血。通過上述兩個方面，神經內鏡手術能夠有效減少術后再出血率，該觀點在本次研究中也有證實，結果顯示，研究組術后再出血率顯著低于參照組（P<0.05）。立體定向引導下的前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術在患者全麻下經前額鎖孔入路，基底節(jié)腦出血血腫在CT軸位常表現(xiàn)為長梭型且與中線相對平行，有利于置入的透明鞘管在血腫腔內擺動，血腫完全暴露于視野下，經額鎖孔入路有效避開外側裂血管、Broca語言中樞等重要結構，完全復合微侵襲手術原則，能夠有效降低術中或術后并發(fā)癥[19-21]。本研究結果中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于參照組，預后良好率顯著優(yōu)于參照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這主要因為神經內鏡手術的血腫清除率更為徹底，在早期將顱內壓有效降低，直接解除血腫的占位效應，改善腦組織局部缺血，減少血腫分解釋放的毒性成分對正常腦組織的間接損害，進而避免和減輕了出血后的一系列病理變化，增加了神經元的恢復可能性及縮短恢復時間[22-24]。

綜上所述，臨床治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血采用立體定向引導下的前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術雖然手術時間延長，但能夠提高血腫清除率，降低術后再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，明顯改善患者預后，值得推廣。

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