張海 劉超 曹勇

【摘要】 目的：研究小兒間隔缺損患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療的臨床效果。方法：選取2014年1月-2017年12月于本院就診的室間隔缺損患兒30例為本研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組15例。研究組行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)，對(duì)照組行體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)。比較兩組手術(shù)情況各指標(biāo)、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，患者術(shù)中輸血量和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)研究組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：室間隔缺陷患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低臨床手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到預(yù)期治療效果同時(shí)還能夠最大程度控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值突出。

【關(guān)鍵詞】 室間隔缺損； 體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)； 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)； 手術(shù)成功率

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of transthoracic minimal invasive surgery in treatment of ventricular septal defect（VSD）.Method：A total of 30 children with VSD in our hospital from January 2014 to December 2017 were divided into study group and control group according to the random number table method，15 cases in each group.The study group was treated with the transthoracic minimal invasive surgery，and the control group was treated with cardiopulmonary bypass repair.The indexs of surgery，operative successful rate and incidence of complications were compared between the two groups.Result：The operative time，postoperative mechanical ventilation time and hospitalization time in the study group were significantly shorter than those in the control group，the volume of blood transfusion and the incidence of complications in the study group were significantly lower than those in the control group，the operative successful rate in the study group was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of minimal invasive surgery in VSD can effectively shorten the operation time.In order to reduce the risk of clinical operation and achieve the expected therapeutic effect，the probability of postoperative complications can be controlled as much as possible，the quality of prognosis can be improved，and the clinical application value is outstanding.

【Key words】 Ventricular septal defect； Cardiopulmonary bypass repair； Transthoracic minimal invasive surgery； Operative success rate

First-authors address：The Peoples Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.036

近年來，我國(guó)每年患有先天性心臟病患兒越來越多[1]，從病癥類型來看以小兒室間隔缺損居多[2]，該病癥對(duì)患兒未來成長(zhǎng)發(fā)育具有重要影響[3]，嚴(yán)重的甚至?xí)＜吧踩玔4]。體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)是該病癥治療常見手術(shù)方案[5]，該手術(shù)雖然能夠達(dá)到預(yù)期療效但是手術(shù)切口較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[6]，術(shù)后容易誘發(fā)不同類型并發(fā)癥等，不利于患兒身體恢復(fù)[7]。目前，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)逐漸被用于該病癥治療，其屬于微創(chuàng)手術(shù)之一[8]，安全性較高、手術(shù)效果較好。本文就此展開討論研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年12月于本院就診的室間隔缺損患兒30例為本研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組與對(duì)照組，每組15例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查診斷確定本研究所有患兒均患有小兒室間隔缺損；（2）對(duì)于本研究所有患兒直系親屬均知曉并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重傳染類疾病患兒不準(zhǔn)予參與；（2）存在其他心臟畸形病癥患兒不準(zhǔn)予參與；（3）抗血小板藥物過敏患兒不準(zhǔn)予參與。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療。醫(yī)護(hù)人員幫助患兒采取完全平臥位姿勢(shì)接受手術(shù)，觀察患兒臨床表現(xiàn)插入經(jīng)食管超聲心電圖探頭觀察患兒的室間隔缺損實(shí)際情況，確定患兒實(shí)際患病程度、明確室間隔缺損類型、室間缺損直徑等，隨即對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)操作。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒行切口處理，通常于患兒胸骨下段位置，在滿足手術(shù)需要基礎(chǔ)上為了促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格控制切口大小，通常最大切口不得超過3.5 cm、最小切口不得低于1.5 cm。選取與手術(shù)切口大小相對(duì)應(yīng)的牽開器，將其放置其中，同時(shí)觀察患兒室間隔缺損情況，將其懸吊、心包均完全剪開處理，這一操作主要是保證患兒右心室處于完全顯露狀態(tài)。完成上述操作后再對(duì)患兒行穿刺點(diǎn)縫合包處理，在行這一操作之前醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患兒右心室前壁進(jìn)行輕微碰觸，觀察心室壁的變化顫動(dòng)情況，通常選取顫動(dòng)點(diǎn)明顯位置作為縫合包穿刺點(diǎn)即可。為了保證手術(shù)順利進(jìn)行再對(duì)患兒應(yīng)用肝素化，一般應(yīng)用劑量以1 mg/kg為準(zhǔn)。醫(yī)護(hù)人員通過經(jīng)食管超聲心電圖探頭觀察患兒室間隔缺損情況，將長(zhǎng)鞘管送入患兒右心室中，完成上述操作后再將導(dǎo)引鋼絲放置其中，保證導(dǎo)絲能夠完全穿過鞘管和室間隔缺損部位，確保導(dǎo)絲能夠完全直達(dá)患兒左心室。同時(shí)，保證長(zhǎng)鞘管完全送入后將導(dǎo)絲拔出，隨即行裝傘至短鞘處理，這一操作后確保其能夠與之前的長(zhǎng)鞘管相互連接到一起完成排氣。醫(yī)護(hù)人員再將鞘管后撤，使其處于患兒室間隔缺損的邊緣位置，置封堵器左室面，使其能夠與患兒室間隔缺損邊緣處于完全平衡狀態(tài)，將外鞘回撤置封堵器右室面。最終醫(yī)護(hù)人員對(duì)封堵器進(jìn)行超聲檢查，根據(jù)反饋信息確定封堵器情況、是否存在殘余分流等。手術(shù)操作最后徹底釋放封堵器，同時(shí)將導(dǎo)絲和鞘管均完全撤出，收緊荷包、放置引流管、術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組 體外循環(huán)直視修補(bǔ)手術(shù)治療。醫(yī)護(hù)人員觀察患兒臨床表現(xiàn)，對(duì)患兒行全身麻醉處理，帶麻醉藥效達(dá)到最高值后，幫助患兒采取平臥位進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒行手術(shù)切口處理，通常選育胸骨正中位置，同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行體外循環(huán)建立。隨即醫(yī)護(hù)人員再對(duì)患兒行右心房切開處理，同時(shí)進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)。最后固定胸骨、插入引流管、術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察不同組別患兒手術(shù)各指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中輸血量）、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率等，將其均進(jìn)行組間比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組：男8例，女7例；年齡1～12歲，平均（6.5±1.1）歲；平均室間隔缺損值（12.05±9.50）mm。對(duì)照組：男9例，女6例；年齡1～10歲，平均（5.5±1.2）歲；平均室間隔缺損值（13.12±9.90）mm。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)各指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)中輸血量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)成功率比較 研究組手術(shù)成功率93.33%明顯高于對(duì)照組53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.136，P=0.001），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.600，P=0.001），見表3。

3 討論

目前，先天性心臟病已經(jīng)成為兒科臨床高發(fā)病之一[9]，其中以小兒室間隔缺損所占比例最高[10]。該病癥要盡早采取手術(shù)方案治療，隨著患病病程延長(zhǎng)容易誘發(fā)心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等病癥[11]，該病癥具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)[12]，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全。

傳統(tǒng)常規(guī)體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)多被用于該病癥臨床治療，本實(shí)驗(yàn)對(duì)照組患兒接受該手術(shù)方案，研究組患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療，結(jié)果顯示研究組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等均明顯短于對(duì)照組，同時(shí)研究組患兒術(shù)中輸血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，研究組患兒手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)是臨床常見手術(shù)方案，雖然該手術(shù)能夠達(dá)到預(yù)期臨床效果但是切口創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，術(shù)后容易誘發(fā)不同類型并發(fā)癥，影響患兒術(shù)后恢復(fù)。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)方案的一種，將其用于小兒室間隔缺損病癥治療，在達(dá)到預(yù)期臨床療效的同時(shí)能夠提高預(yù)后質(zhì)量[13]。

將經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)用于小兒室間隔缺損病癥治療中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格控制手術(shù)切口，確保最大切口在滿足手術(shù)需求的同時(shí)控制手術(shù)切口不超過3.5 cm，切口較小能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中輸血量，提高手術(shù)效果。同時(shí)小切口患者身體恢復(fù)較好，有利于控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從整體上提高預(yù)后質(zhì)量。

小兒室間隔缺陷患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療，在手術(shù)操作過程中醫(yī)護(hù)人員不需要對(duì)患兒進(jìn)行體外循環(huán)建立，減少對(duì)患兒各器官、機(jī)能的影響，避免手術(shù)中患兒出現(xiàn)心臟停博情況[14]，提高手術(shù)安全性，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。另外，經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)將經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)用于病癥治療，手術(shù)操作時(shí)間較短，無論手術(shù)效果還是預(yù)后質(zhì)量均更優(yōu)，患兒身體恢復(fù)較好、恢復(fù)速度快，這能夠最大程度縮短患兒住院時(shí)間，減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)壓力[15-16]。這對(duì)于提高患兒家屬治療自信心、建立良好醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。同時(shí)在對(duì)患兒行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用導(dǎo)絲及鞘管來配合完成，術(shù)中不會(huì)對(duì)患兒心肌造成任何損傷，手術(shù)效果更優(yōu)，患兒左心室功能也不會(huì)受到任何影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率能夠有效控制。相比于傳統(tǒng)常規(guī)體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)而言，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)用于病癥治療術(shù)中患兒出血量較少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，甚至少部分患兒在整個(gè)手術(shù)過程中都不需要輸血，手術(shù)效果突出有利于患兒術(shù)后身體恢復(fù)[17]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，在手術(shù)過程中需要應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭，經(jīng)過該探頭能夠直觀準(zhǔn)確觀察到患兒的室間隔缺損情況，能夠了解間隔缺損程度、大小及室間直徑等，同時(shí)在手術(shù)操作最后能夠應(yīng)用心電圖檢查確定手術(shù)操作情況，了解患兒室間隔缺損封堵情況，能夠準(zhǔn)確確定患兒是否存在殘余分流情況等，確保操作無誤后結(jié)束手術(shù)，避免影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)用過程中僅選擇在患兒胸下段位置做小切口處理，術(shù)后切口瘢痕較小，不會(huì)影響患兒身體美觀程度[18-19]。本實(shí)驗(yàn)選取的小兒室間隔缺損病癥患兒年齡在1～12歲，將經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)用于病癥治療，其受患兒年齡影響較小，可以適用于不同年齡段患兒，手術(shù)效果均較好。另外部分小兒室間隔缺損患兒在患病過程中同時(shí)伴有肺高壓，這部分患兒患病風(fēng)險(xiǎn)更高、臨床治療更困難，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)也可以被用于這部分病癥患兒治療中，手術(shù)效果及預(yù)后質(zhì)量均較好。小兒室間隔缺損病癥患兒在接受傳統(tǒng)常規(guī)體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)治療前，需要安排其進(jìn)行X線引導(dǎo)檢查等，長(zhǎng)時(shí)間的X線輻射對(duì)患兒身體健康及表面皮膚均會(huì)造成不同程度影響，不利于患兒身體恢復(fù)。將經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)應(yīng)用其中可以直接對(duì)患兒行麻醉處理、在經(jīng)食管超聲心電圖探頭下行手術(shù)操作即可，不需要對(duì)患兒進(jìn)行X線輻射[20-21]，手術(shù)安全性及效果均更優(yōu)。

綜上所述，小兒室間隔缺損病癥患兒接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低、臨床療效及預(yù)后質(zhì)量均更優(yōu)，臨床應(yīng)用價(jià)值突出。

參考文獻(xiàn)

[1]卜海松，高雷，張偉志，等.食道超聲下單純經(jīng)股靜脈封堵膜周型室間隔缺損技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，42（7）：802-807.

[2]宋建廣，韓玉.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療小兒室間隔缺損的療效分析及臨床評(píng)價(jià)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（8）：1482-1483.

[3]梁維杰，范太兵，宋書波，等.經(jīng)左腋下小切口治療小兒室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8例臨床觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2017，31（11）：1084-1086.

[4]馬媛，唐培佳，譚冠先.小劑量舒芬太尼復(fù)合七氟烷全麻對(duì)小兒先心封堵術(shù)術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10（3）：296-298，319.

[5]王開標(biāo)，劉德欣，李威.不同術(shù)式用于小兒室間隔缺損治療的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（19）：87-90.

[6]董慧詠，董振詠，沈書斌，等.經(jīng)胸微創(chuàng)非體外循環(huán)小兒房間隔室間隔缺損封堵術(shù)的麻醉管理[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（7）：746-747.

[7]俞勁，施旭聰，張澤偉，等.食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)肋間超微切口封堵小兒膜周部室間隔缺損[J].中華胸心血管外科雜志，2017，33（7）：400-403.

[8]趙寧，董鳳群，賀新建，等.食管超聲在小兒經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：905-907.

[9]李河志，朱滌非.麻醉管理在小兒經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)中的運(yùn)用分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，10（6）：725-727，730.

[10]席大偉，俞承忠，邱海燕.食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵142例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2015，17（2）：164-165，168.

[11]李泉，秦廷英，楊秀環(huán)，等.右美托咪定對(duì)經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下胸壁微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)小兒應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（19）：3023-3025，3029.

[12]吳勤，高雷，徐新華，等.偏心型封堵器在外科微創(chuàng)封堵治療室間隔缺損中的應(yīng)用[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，38（5）：490-498.

[13]李泉，秦廷英，楊秀環(huán)，等.不同劑量右美托咪定在小兒經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下胸壁微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（11）：1743-1746.

[14]賀延法，宮孟雪，周艷杰，等.食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)與改良修補(bǔ)術(shù)治療小兒室間隔缺損臨床對(duì)照研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017，45（11）：1194-1195，1198.

[15]錢松屹，張總剛，劉筠，等.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)治療繼發(fā)孔房間隔缺損140例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，38（6）：650-653.

[16]劉志平，趙龍，李淑珍，等.微創(chuàng)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)臨床分析[J].中國(guó)心血管病研究，2017，15（1）：26-29.

[17]曾祥君，丁瑜，虞華，等.先天性房間隔、室間隔缺損的經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2017，26（6）：438-441.

[18]陳藝丹，潘一峰，趙天力.經(jīng)胸封堵應(yīng)用于法洛四聯(lián)癥根治術(shù)圍術(shù)期治療1例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（22）：127-128.

[19]譚啟明，秦良光，于波，等.經(jīng)胸微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療室間隔缺損的Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（20）：48-53.

[20]熊榮生，鄧盛，白韜，等.經(jīng)胸壁微創(chuàng)封堵術(shù)治療小兒室間隔膜部缺損的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（23）：2336-2338.

[21]李青，崔傳玉，范潔，等.經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)圍術(shù)期氨基末端腦鈉肽前體的變化研究[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（3）：238-240.