李志雄 陳江誼 史川 陳銳源 李偉堅

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)對改善小兒先天性巨結(jié)腸（HD）患者肛門功能的作用及對近期療效的影響因素。方法：選取2012年6月-2016年6月本院收治的HD患兒96例。根據(jù)治療方式不同將其分為對照組（采取經(jīng)肛門改良Soave術(shù)治療）與觀察組（采取腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)治療），各48例。比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標，術(shù)后6、12個月的肛門功能，分析影響術(shù)后6個月預后的因素。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、肛門操作時間、住院時間均少于對照組，手術(shù)時間、病變腸管切除長度均長于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義a（P<0.05）；術(shù)后6、12個月，兩組肛門功能優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.9%，低于對照組的45.8%（P<0.05）；將與痊愈有關(guān)的分析變量，引入Cox模型，以痊愈時間為應變量，篩選出腹脹、吻合口狹窄、腸炎與痊愈呈負相關(guān)（P<0.05）；同時多因素分析顯示，上述指標仍是影響HD近期療效的因素（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)具有微創(chuàng)特點，能顯著改善肛門功能，降低術(shù)后并發(fā)癥，此外，術(shù)后腸炎是影響近期療效的獨立因素。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)肛門改良Soave術(shù)； 腹腔鏡； 先天性巨結(jié)腸； 影響因素； 近期療效

【Abstract】 Objective：To discuss the influence factors of anal function and short-term effect in the laparoscopic-assisted transanal modified Soave operation for children with hirschsprungs discase（HD）.Method：A total of 96 children with HD admitted to our hospital from June 2012 to June 2016 were selected.According to different treatment methods，they were divided into control group（received the modified Soave operation） and observation group（received the laparoscopic-assisted transanal modified Soave operation），48 cases in each group.The relative indexes of perioperative period，anal function after operation 6 and 12 months and prognostic factors of after operation 6 months between two groups were compared.Result：The amount of bleeding，anus operation time and hospitalization time in observation group were less than those of control group，the operation time and length of the diseased bowel resection were all longer than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation 6 and 12 months，the anal function in two groups were compared，the difference were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of postoperative complications in observation group was 22.9%，which was lower than 45.8% in control group（P<0.05）.The analysis variables related to recovery were introduced into Cox model，and the recovery time was used as a variable，found that enteritis，abdominal distention，anastomotic stenosis were negatively correlated with recovery（P<0.05），and multivariate analysis showed that the above indexes were still the factors influencing HDs short-term curative effect（P<0.05）.Conclusion：The laparoscopic-assisted transanal modified Soave operation has a minimally invasive feature，which can significantly improve the function of the anus and reduce postoperative complications.In addition，postoperative enteritis is an independent factor affecting the short-term effect.

【Key words】 Transanal modified Soave operation； Laparoscopic； HD； Influence factors； Short-term effect

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.009

先天性巨結(jié)腸（HD）是小兒常見的胃腸道畸形之一，對兒童健康有嚴重影響。目前臨床治療主要采取手術(shù)方法，而治療巨結(jié)腸的手術(shù)方法較多，但均有相應的并發(fā)癥。近年來開展的經(jīng)肛門巨結(jié)腸SoaveⅠ期根治手術(shù)，因具有微創(chuàng)性而被廣泛開展，但該手術(shù)僅僅將直腸黏膜剝離，直腸肌鞘仍存在，由于其缺乏神經(jīng)節(jié)細胞，不利于直腸排空，部分患兒術(shù)后仍發(fā)生便秘[1]。為此，本院近年來開展了改良Soave術(shù)Ⅰ期根治HD，取得較好效果，但該手術(shù)僅適合部分常見型巨結(jié)腸及短段型患兒，不能完全取代開腹手術(shù)。隨著小兒腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)開展，本院于近期開展腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門改良Soave術(shù)成效顯著，但是否優(yōu)于單純肛門改良Soave術(shù)，現(xiàn)通過資料回顧性分析進行探討，同時探討對腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門改良Soave術(shù)近期療效的影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2016年6月本院收治的HD患兒96例。納入標準：患兒均經(jīng)直腸測壓、硫酸鋇灌腸及病理檢查確診；患兒均有進行性排便困難、腹脹、排胎便延遲等癥狀；患兒家屬已知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：乙狀結(jié)腸冗長等患兒；壞死性小腸結(jié)腸炎；嚴重心、肺、肝、腎疾病；早產(chǎn)兒。按照治療方式不同將其分為對照組（n=48）與觀察組（n=48）。

1.2 方法 （1）對照組實施經(jīng)肛門改良Soave術(shù)：采用骶管阻滯麻醉或全身麻醉，取截石體位，墊高臀部，將肛周皮膚向外牽引，使肛門暴露，于齒狀線上0.2～0.5 cm處對黏膜進行分離，將去甲腎上腺素鹽水注射于黏膜下，分離黏膜與漿肌層間隙，于該處向上游離。將黏膜向外牽出，將黏膜與肌肉層分離5～8 cm，直腸明顯松弛達腹膜反折處，將直腸肌鞘環(huán)形切開，將肌鞘保留5～6 cm。將結(jié)腸自直腸肌鞘內(nèi)向外牽拉，對結(jié)腸腸壁右側(cè)的系膜和系膜血管進行結(jié)扎，逐漸拖出腸管至術(shù)中冰凍活檢有神經(jīng)節(jié)細胞、外觀正常為止。將病變腸管切除，縫合齒狀線上直腸黏膜及結(jié)腸斷端。術(shù)后常規(guī)給予抗生素，術(shù)后兩周開始擴肛，共持續(xù)6個月。前3個月每天1次，而后每周2次。（2）觀察組實施腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)：全麻后，手術(shù)切口選擇在臍環(huán)上緣處，切口大小為0.5 cm，建立氣腹，將5 mm Trocar置入作為光源孔，腹腔壓力設(shè)置為8～10 mm Hg，于臍環(huán)左、右兩側(cè)約4 cm處切開將5 mm Trocar置入作為操作孔。將患者調(diào)整為頭低腳高位，結(jié)腸病變部位及切除范圍用腹腔鏡輔助確認。將直腸系膜及直腸側(cè)韌帶用超聲刀向腹膜返折以下1 cm處分離，鉗夾系膜，將腸系膜三級血管凝固后向正常結(jié)腸進行游離，采用經(jīng)肛門改良Soave術(shù)進行會陰部操作；術(shù)后5～7 d將肛管拔除，術(shù)后2周檢查肛門及吻合口有無狹窄，若無狹窄則無須擴肛。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門操作時間、術(shù)后胃腸功能恢復時間、腸管切除長度、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。（2）采用Wingspread評分比較兩組術(shù)后6、12個月時的肛門功能[2]：以自主控制排便、便秘及污糞3個內(nèi)容進行評定，每項以1～3分進行評定，其中總分5～9分為優(yōu)，3～4分為良，≤2分為差。（3）筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗并查閱大量文獻分析影響患兒術(shù)后6個月預后的因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；采用Cox回歸分析進行預后影響因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組女10例，男38例；年齡28 d～2歲，平均（8.5±0.8）個月；分型：短段型10例，長段型13例，普通型25例。對照組女11例，男37例；年齡30 d～2.5歲，平均（8.9±0.6）個月；分型：短段型8例，長段型14例，普通型26例。兩組患兒性別、年齡、分型等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較觀察組術(shù)中出血量、肛門操作時間、住院時間均少于對照組，手術(shù)時間、病變腸管切除長度均長于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組胃腸功能恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后6、12個月的肛門功能比較術(shù)后6、12個月，兩組肛門功能優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（字2=1.32、2.12，P>0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.9%，低于對照組的45.8%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 近期療效單因素分析 將與痊愈有關(guān)的分析變量，引入Cox模型，以痊愈時間為應變量，篩選出腸炎、腹脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥與痊愈有關(guān)（P<0.05），而與患兒年齡、HD分型、性別無關(guān)（P>0.05），見表4。

2.6 近期療效多因素分析 將單因素中有意義的因素進行多因素分析，結(jié)果顯示術(shù)后腸炎、腹脹、吻合口狹窄是影響近期療效的獨立因素（P<0.05），見表5。

3 討論

目前，經(jīng)肛門巨結(jié)腸SoaveⅠ期根治術(shù)為臨床最常用的手術(shù)方式，其僅需經(jīng)肛門游離直腸，故手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，但由于其不能完全保證可將病變完全切除，從而影響手術(shù)效果[3]。近年來，隨著臨床醫(yī)生對HD認識的加深以及手術(shù)方式的不斷改進，尤其是微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門根治術(shù)逐漸應用于臨床，其治療小兒HD具有以下優(yōu)點[4-5]：（1）手術(shù)創(chuàng)傷??；（2）腹腔鏡下能發(fā)現(xiàn)并切除隱匿性病變腸管，對病變腸管能準確定位，從而保證可將病變完全切除；（3）腹腔鏡下易于松解直腸及結(jié)腸系膜；（4）術(shù)中能充分游離腸管，同時吻合腸管可在無張力條件下進行，避免對直腸儲糞功能的影響；（5）腹腔鏡下經(jīng)肛門將結(jié)腸拖出，保證拖出結(jié)腸的無張力，能避免腸扭轉(zhuǎn)、腸出血及系膜血管損傷；（6）使肛門解剖時間縮短，能減少對肛門括約肌的牽拉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時腸管切除長度能夠得到保證，以保證術(shù)后患兒排便功能的正常。本研究中結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、肛門操作時間、住院時間均少于對照組，手術(shù)時間、病變腸管切除長度均長于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組胃腸功能恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這與其他研究報道結(jié)果相一致[6]，可能與切除病變腸管長度等因素有關(guān)。

肛門功能是判斷手術(shù)是否成功的主要指標，目前臨床關(guān)于腹腔鏡輔助下改良Soave術(shù)，大多數(shù)研究報道顯示其肛門功能良好[7-9]。本研究通過術(shù)后6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組肛門功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.5），但兩者臨床數(shù)據(jù)均較高分別為85.4%、79.2%，并且至術(shù)后12個月時，觀察組優(yōu)良率達100%，表明腹腔鏡輔助下改良Soave術(shù)近期療效較滿意，與其他研究報道相一致[10-11]。在術(shù)后并發(fā)癥上，觀察組明顯低于對照組（P<0.05），可見腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少。此外，觀察組患兒污糞發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），與文獻[12-14]報道的結(jié)果相一致，考慮原因為觀察組術(shù)中可將結(jié)腸韌帶及系膜充分游離，從而有利于結(jié)腸儲便功能的保留，使污糞的發(fā)生率降低。

本研究對手術(shù)近期療效的單因素分析，結(jié)果表明，腹脹、吻合口狹窄、腸炎與痊愈呈負相關(guān)（P<0.05）；同時多因素分析顯示，上述指標仍是影響HD近期療效的因素（P<0.05）?；颊呋寄c炎時，多伴有吻合口狹窄、腹脹，大便次數(shù)增多，影響痊愈。小腸結(jié)腸炎是HD最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因有很多，包括糞便淤滯，腸道菌群移位，腸道黏蛋白成分改變，腸黏膜防御屏障破壞，輪狀病毒感染等。研究指出，接受直腸內(nèi)脫出術(shù)的嬰兒輕度小腸結(jié)腸炎發(fā)病率增加明顯，術(shù)前發(fā)生小腸結(jié)腸炎者術(shù)后腸炎發(fā)病率明顯增加[15-16]。本研究中雖然兩組患者術(shù)后腸炎發(fā)生率比較無明顯差異，但應用腹腔鏡后可使肛門括約肌牽拉損傷風險減少，防止內(nèi)括約肌痙攣，對降低其發(fā)生率有一定關(guān)系。對小腸結(jié)腸炎進行早期診斷及時治療對其預后非常重要，早期出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎可行直腸減壓，洗腸后用甲硝唑保留灌腸，并用廣譜抗生素控制感染，而因機械性梗阻因素導致HD根治術(shù)后小腸結(jié)腸炎反復發(fā)作者，可通過擴肛予以改善[17-20]。

綜上所述，腹腔鏡輔助經(jīng)肛門改良Soave術(shù)具有微創(chuàng)特點，降低術(shù)后并發(fā)癥，能顯著改善肛門功能，此外，術(shù)后腸炎等是影響近期療效的獨立因素。

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