閆啟良

（河南省汝州市第一人民醫(yī)院 新生兒科，河南 汝州 467599）

B族溶血性鏈球菌（group B streptococcus,GBS）是發(fā)達(dá)國家新生兒感染的最常見病原菌，也是我國圍生期感染的主要病原菌之一，可導(dǎo)致新生兒全身嚴(yán)重感染，發(fā)病兇險(xiǎn)，預(yù)后差[1-2]。重度感染往往易累及腎功能，而GBS治療中相關(guān)腎毒性抗生素的應(yīng)用更易對腎功能造成損傷[3-4]。目前臨床上常用血肌酐（serum creatinine, Scr）、血清尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）來評價(jià)腎功能，但其靈敏度較低，往往僅能發(fā)現(xiàn)中晚期的腎損害，并不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎功能的改變。探尋能夠早期準(zhǔn)確評估腎功能的方法，有助于新生兒GBS感染的合理治療，尤其是抗菌素的合理應(yīng)用，也有利于早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，采取積極措施避免腎功能損害繼續(xù)加重，減少因?qū)Σ∏楣烙?jì)不足所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，血清胱抑素C（cystatin C, Cys C）作為一種新型的早期腎損害評價(jià)的標(biāo)記物，其特異性和靈敏度均較高，已得到廣泛關(guān)注。本文通過監(jiān)測GBS感染新生兒Cys C的變化，探討Cys C測定在新生兒鏈球菌感染中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年2月-2017年2月就診于本院新生兒科，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為新生兒GBS感染患兒107例，包括肺炎、敗血癥及化膿性腦膜炎。將患兒隨機(jī)分為兩組，即Cys-C評估組（觀察組）與Scr、BUN評估組（對照組）。相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒GBS肺炎：有肺炎臨床表現(xiàn)；X線胸片示雙肺輕重不一的滲出性改變；經(jīng)插管抽吸氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)GBS陽性。新生兒GBS敗血癥：有敗血癥臨床表現(xiàn)；血培養(yǎng)GBS陽性；肺炎合并血培養(yǎng)GBS陽性者歸入敗血癥。新生兒GBS腦膜炎：有化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)；腰穿腦脊液GBS培養(yǎng)陽性。根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同，GBS感染分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種，早發(fā)型指在生后1周內(nèi)（0～6 d）發(fā)病，晚發(fā)型指在生后7～89 d發(fā)病。

1.2 方法

所有患兒入院后即查血常規(guī)、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）/降鈣素、痰培養(yǎng)或氣管插管無菌采集氣管內(nèi)分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，伴有發(fā)熱者需查血培養(yǎng)，且均在使用抗生素前采集標(biāo)本，采樣時(shí)嚴(yán)格無菌操作，若血培養(yǎng)陽性征得家長同意后行腦脊液檢查及頭顱磁共振檢查。入院24 h內(nèi)行胸部X線檢查，入院72 h內(nèi)行頭顱彩超檢查。對患兒進(jìn)行病情評估后，予以青霉素、氨芐青霉素和頭孢類抗菌素抗感染等相關(guān)治療。另外兩組患兒分別在就診次晨、入院第3、7天及第14天采集患兒外周靜脈血，檢測Cys-C、Scr和BUN。在第3、7天對患兒腎功能進(jìn)行重新評估，觀察組依據(jù)Cys-C進(jìn)行評判，對照組依據(jù)Scr、BUN評判腎功能，存在腎功能損害患兒，換用腎毒性小的β內(nèi)酰胺類抗菌素或者進(jìn)行調(diào)整減量，必要時(shí)加用保護(hù)腎功能藥物治療。Cys-C的測定采用免疫散射比濁法（德國西門子ABVIA2400全自動生化分析儀及配套試劑）。對兩組患兒Cys-C、Scr及BUN動態(tài)水平進(jìn)行比較分析。同時(shí)依據(jù)患兒病情轉(zhuǎn)歸分為痊愈、好轉(zhuǎn)、惡化（含死亡），對兩組患兒的病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較分析。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意 書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況與入院外周血Cys-C、Scr及BUN比較

入組107例患兒，研究終點(diǎn)時(shí)觀察組有3例失訪退出，完成50例；對照組4例失訪退出，完成50例。失訪原因?yàn)榛純翰∏樽兓D(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。觀察組：男27例、女23例；早發(fā)型共45例，晚發(fā)型5例；GBS肺炎32例，GBS敗血癥12例，5例早期有肺炎表現(xiàn)，GBS腦膜炎6例。對照組：男24例、女26例；早發(fā)型共47例，晚發(fā)型3例；GBS肺炎34例，GBS敗血癥11例，6例早期有肺炎表現(xiàn)，GBS腦膜炎5例。兩組在年齡、性別、病型分類、病情嚴(yán)重程度以及入院第1次外周血Cys-C、Scr、BUN水平等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況與入院外周血Cys-C、Scr、BUN比較 （±s）

表1 兩組一般情況與入院外周血Cys-C、Scr、BUN比較 （±s）

組別 總例數(shù) 性別(男/女/例) 病型(早/晚/例) Cys-C/(mg/L) Scr/(μmol/L) BUN/(mmol/L)觀察組 50 27/23 45/5 2.36±0.24 50.4±10.5 2.54±0.62對照組 50 24/26 47/3 2.41±0.32 52.8±11.7 2.67±0.73 χ2/t值 0.360 0.136 0.884 1.074 0.960 P值 0.548 0.461 0.379 0.286 0.340

2.2 兩組患兒 Cys-C、Scr、BUN 動態(tài)水平比較

兩組患兒入院第3天血清Cys-C、Scr、BUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。血清Cys-C水平于第7及第14天，對照組較觀察組明顯升高（P ＜0.05）；Scr水平于第7天，對照組數(shù)值上雖比觀察組上升，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），于第14天，對照組較觀察組明顯升高（P ＜0.05）；BUN水平于第7及第14天，對照組較觀察組均呈現(xiàn)明顯升高（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組Cys-C、Scr、BUN動態(tài)水平比較 （±s）

表2 兩組Cys-C、Scr、BUN動態(tài)水平比較 （±s）

組別 Cys-C/(mg/L) Scr/(μmol/L) BUN/(mmol/L)第3天 第7天 第14天 第3天 第7天 第14天 第3天 第7天 第14天觀察組 2.47±0.28 2.32±0.36 2.14±0.52 53.5±10.8 52.6±12.4 48.5±13.1 2.24±0.32 1.86±0.28 2.13±0.35對照組 2.49±0.31 2.97±0.28 3.67±0.73 54.6±11.2 59.8±11.9 67.7±13.2 2.12±0.41 2.81±0.46 4.12±0.38 t值 0.339 10.078 12.071 0.504 2.959 7.288 1.632 12.474 27.237 P值 0.746 0.000 0.000 0.615 0.004 0.000 0.106 0.000 0.000

2.3 兩組患兒病情轉(zhuǎn)歸比較

兩組患兒間痊愈、好轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但對照組有5例患者出現(xiàn)病情惡化，其中4例存在腎功能惡化，3例死亡，死亡原因?yàn)閿⊙Y引起的多器官功能衰竭，死亡病例均患有腎功能衰竭。而觀察組3例病情惡化患兒，無死亡，僅有1例出現(xiàn)中度腎損害。見表3。

表3 兩組病情轉(zhuǎn)歸比較 例（%）

3 討論

目前，我國多數(shù)醫(yī)院仍采用血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）對腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate, GFR）進(jìn)行評估，指導(dǎo)臨床診療[5-6]。但這兩項(xiàng)指標(biāo)的影響因素眾多，且兩者的敏感性均較低，有研究表明，正常腎功能儲備量大，在Scr、BUN增高時(shí)，腎功能降低已經(jīng)＞50%[7]。因此，Scr和BUN對早期腎損害的預(yù)測意義不大。新生兒GBS感染，發(fā)病率高，且預(yù)后不佳。重度感染往往易累及腎功能，而治療中腎毒性抗生素的應(yīng)用更易對腎功能造成損傷。發(fā)現(xiàn)早期腎損傷，積極采取措施，對患兒預(yù)后有著重要的作用。

Cys-C是一種小分子蛋白，產(chǎn)生于人體所有有核細(xì)胞，產(chǎn)生速率基本恒定，在循環(huán)中基本全部經(jīng)腎小球?yàn)V過，然后被近曲小管重吸收并完全降解[8]。而且對患者群體的大樣本研究表明，Cys-C的產(chǎn)生速率基本恒定，其血清濃度除了受腎小球?yàn)V過率的影響外，生理情況下幾乎沒有影響其穩(wěn)定的因素[9]。同時(shí)，Cys-C與身高、年齡、性別、機(jī)體成分及急性時(shí)期反應(yīng)均無關(guān)[5]。因此，Cys-C是優(yōu)于Scr、血BUN及GFR更好的標(biāo)志物，而且其效能也要好于β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白及補(bǔ)體因子D等其他低分子量蛋白，并且Cys-C對于診斷輕度腎損傷具有更高的敏感性[10]。

楊濤等[11]的研究報(bào)道，動態(tài)監(jiān)測血清Cys-C并聯(lián)合β2-微球蛋白較監(jiān)測Scr、BUN更有利于早期發(fā)現(xiàn)老年社區(qū)獲得性肺炎患者腎損害、合理使用抗菌素、縮短病程及降低住院費(fèi)用。此外，國內(nèi)有研究表明，窒息新生兒血清Cys-C的水平與病情嚴(yán)重程度及腎功能損害密切相關(guān)，血清Cys-C監(jiān)測對窒息新生兒腎損害的早期診斷有重要價(jià)值[12]。同時(shí)有研究報(bào)道，Cys-C、β2-微球蛋白作為檢測早產(chǎn)兒腎功能的指標(biāo)，二者聯(lián)合檢測可為早產(chǎn)兒臨床腎功能的檢測提供更可靠的指 標(biāo)[13]。

本研究使用Cys-C對GBS感染新生兒進(jìn)行腎功能的評價(jià)，并依據(jù)評價(jià)對患兒抗菌素及相關(guān)影響腎功能的藥物的使用作出調(diào)整，相較于采用Scr、BUN評判腎功能的患兒，患兒治療后第7 天、第14天Cys-C的水平更低，同時(shí)Scr第14 天的水平以及BUN第7天、第14天的水平也較對照組明顯下降。這說明Cys-C對早期腎功能損害的預(yù)測作用要好于Scr、BUN，早期發(fā)現(xiàn)腎功能的損害，采取相關(guān)措施，可有效阻止腎功能的繼續(xù)下降，對腎功能起到積極地保護(hù)作用。但兩組患兒的病情轉(zhuǎn)歸上，Scr、BUN評估組有5例患者出現(xiàn)病情惡化，其中4例存在腎功能惡化，3例死亡，死亡原因?yàn)閿⊙Y引起的多器官功能衰竭，死亡病例均患有腎功能衰竭。而Cys-C評估組僅3例病情惡化患兒，無死亡，僅有1例出現(xiàn)中度腎損害。然而兩組患者整體病情轉(zhuǎn)歸比較，無明顯差異。這可能與本研究樣本量偏小有關(guān)，不排除致結(jié)果產(chǎn)生偏倚的可能，需進(jìn)一步采取多中心、大樣本的研究對患兒病情轉(zhuǎn)歸行進(jìn)一步探討。