吳念

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000］

孤獨(dú)癥是在遺傳因素基礎(chǔ)上，由多種環(huán)境因素共同刺激造成的彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，其中宮內(nèi)環(huán)境因素發(fā)揮重要作用，該病主要見于嬰幼兒，多在3歲以內(nèi)發(fā)病，患兒主要表現(xiàn)為語言溝通困難、社會交往不能和興趣狹窄，同時(shí)伴有不同程度智力、感知等功能發(fā)育障礙[1]。由于病因和病機(jī)不明，孤獨(dú)癥目前尚無有效治療藥物，臨床上主要采用教育和康復(fù)訓(xùn)練等方法進(jìn)行積極干預(yù)，但效果十分有限[2]。近年來，美國語言病理學(xué)家Sara Rosenfeld-Johnson創(chuàng)立的口肌訓(xùn)練方法用于治療腦癱患兒語言功能發(fā)育異常取得良好效果，可明顯改善患兒語言交流功能障礙[3]。本文對比分析口肌訓(xùn)練和感知訓(xùn)練用于治療孤獨(dú)癥語言交流障礙患兒臨床效果，旨在為臨床選擇更有效的訓(xùn)練方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月本院孤獨(dú)癥患兒84例，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法均分為兩組，各42 例，其中觀察組男女30/12；年齡1～7歲，平均（3.86±0.74）歲；對照組男女28/14；年齡1～8 歲，平均（3.92±0.78）歲；兩組基本情況均衡可比（P ＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童孤獨(dú)癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腦部器質(zhì)性病變；②伴癲癇或精神障礙；③伴聽力或構(gòu)音器官畸形；④伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.2 治療方法

兩組患兒明確診斷后均根據(jù)患兒興趣選擇合理方式進(jìn)行注意力和表達(dá)能力訓(xùn)練。對照組另增加感知訓(xùn)練，包括視、聽、觸及嗅等基礎(chǔ)感覺鍛煉和模仿訓(xùn)練，引導(dǎo)患兒學(xué)習(xí)并運(yùn)用日常生活中常用表達(dá)形式和肢體動作；另根據(jù)患兒年齡和病情進(jìn)行適當(dāng)思維功能訓(xùn)練，如概念、判斷、記憶以及執(zhí)行等。觀察組則增加口肌訓(xùn)練，主要內(nèi)容有：①口周和口腔內(nèi)肌肉按摩：采用手法對臉頰、牙床以及喉部肌肉進(jìn)行按摩，根據(jù)患者敏感度調(diào)整手法輕重和快慢，每個部位持續(xù)時(shí)間2～3 min；②下頜運(yùn)動訓(xùn)練：采用硬質(zhì)食物配合頰部按摩鍛煉患兒咀嚼功能和舌頭攪拌功能，利用患兒張口等待喂食訓(xùn)練其下頜控制能力；③唇頰運(yùn)動訓(xùn)練：利用奶瓶等工具誘導(dǎo)患兒吮吸、咂舌動作，借以鍛煉其唇、頰力量和協(xié)調(diào)能力，并根據(jù)患兒進(jìn)展適當(dāng)增加阻力；④舌部運(yùn)動訓(xùn)練：采用棒棒糖等工具帶動患兒舌頭上下左右運(yùn)動，以增強(qiáng)其力量和靈活性。兩組患兒每次訓(xùn)練時(shí)間30 min左右，3 次/周，連續(xù)治療6個月并評價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：結(jié)合Gesell量表和S-S語言發(fā)育遲緩評價(jià)法[5]評價(jià)結(jié)果，顯效為訓(xùn)練后患兒語言發(fā)育商（development quotient, DQ）提高＞15分，S-S檢查法示符號形式與指示內(nèi)容關(guān)系等上升1階段；有效為訓(xùn)練后患兒DQ提高5～14分，S-S檢查法示同一階段進(jìn)步明顯；無效為未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)；有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)。②交流態(tài)度：評價(jià)內(nèi)容包括關(guān)注他人行為、視線交流、感情波動、特征性語言、應(yīng)答反應(yīng)、主觀表達(dá)意愿以及語言回答他人提問或行為調(diào)整共7個方面，若均產(chǎn)生正常反應(yīng)則為I群（交流態(tài)度良好）；均無反應(yīng)則為II群（交流態(tài)度不良）；介于二者之間為過渡群[6]，改善率=（訓(xùn)練前II群例數(shù)-訓(xùn)練后II群例數(shù)）/訓(xùn)練前II群例數(shù)×100%。③ 口部運(yùn)動評分：采用簡易口部運(yùn)動量表評價(jià)兩組患兒訓(xùn)練前后下頜口部、唇口部和舌口部運(yùn)動功能[3]，共33個項(xiàng)目5個等級，分別計(jì)0～4分，總分0～132分，分值越高患兒口部運(yùn)動功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間對比行χ2檢驗(yàn)，等級資料分析采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練后臨床療效比較

訓(xùn)練后，兩組臨床有效率分別為83.33%和78.57%（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組訓(xùn)練后臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組訓(xùn)練后交流態(tài)度比較

訓(xùn)練干預(yù)前，兩組患兒交流態(tài)度均為II群，干預(yù)后，兩組改善率分別為80.95%和95.24%（P ＜0.05），改善為I群比例分別為35.71%和57.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組訓(xùn)練后交流態(tài)度比較 例（%）

2.3 兩組患兒訓(xùn)練前后口部運(yùn)動功能比較

訓(xùn)練后，兩組患兒口部各部位運(yùn)動功能評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組升高幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后口部運(yùn)動功能比較 （±s，分）

表3 兩組訓(xùn)練前后口部運(yùn)動功能比較 （±s，分）

注：1）與同組訓(xùn)練前相比，P ＜0.05；2）與對照組相比，P ＜0.05。

組別 組別 下頜口部運(yùn)動功能 唇口部運(yùn)動功能 舌口部運(yùn)動功能訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后觀察組 42 9.02±1.73 24.97±3.521）2） 7.98±1.35 25.41±3.191）2） 14.48±1.95 41.52±4.911）2）對照組 42 8.74±1.65 21.38±3.161） 8.13±1.42 23.96±2.871） 14.63±2.06 35.64±4.271）t值 0.759 4.918 0.496 2.190 0.343 5.856 P值 0.450 0.000 0.621 0.031 0.733 0.000

3 討論

語言功能和交流障礙是大部分孤獨(dú)癥患兒主要特征，常表現(xiàn)為發(fā)音、語調(diào)、節(jié)奏異?；蚩贪逯貜?fù)，尤其是0～3歲患兒，正處于接受和理解語言、知識等外界刺激并建立語言功能的黃金時(shí)期，既是患兒語言交流障礙表現(xiàn)最突出時(shí)期，也是采取干預(yù)措施的最佳時(shí)機(jī)[7]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，約50%患兒終身存在語言交流障礙，幾乎不會應(yīng)用語言進(jìn)行交流，因此及早采取有效措施進(jìn)行積極干預(yù)，提高患兒語言功能發(fā)育水平和交流共同能力具有重要臨床意義，在當(dāng)前孤獨(dú)癥發(fā)病率日益升高的背景下，可有效提升患兒社會適應(yīng)能力，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)[8]，本文分別采用口肌訓(xùn)練和感知訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)均取得較為理想的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)孤獨(dú)癥患兒對語言理解能力較差，對熟悉的名稱呼叫也常不產(chǎn)生明顯反應(yīng)，交流時(shí)高度依賴視覺等非語言能力，從而形成對某一事物過于專注或呆板行為，且患兒對動態(tài)畫面的專注時(shí)間更長，約3～4 s[9]，因此本文訓(xùn)練時(shí)從動態(tài)向靜態(tài)逐漸過渡，不斷誘導(dǎo)和強(qiáng)化患兒理解能力和表達(dá)能力。視覺回避是孤獨(dú)癥患兒交流障礙的另一個重要原因，患兒不愿對視導(dǎo)致視覺承載的大量社交信息難以傳達(dá)[10]。由于患兒注意力分散，本文訓(xùn)練時(shí)采用患兒感興趣的物品將其注意力和視線轉(zhuǎn)移到訓(xùn)練者面部，并延長其注視時(shí)間，促進(jìn)患兒模仿口型和發(fā)音，提高其表達(dá)能力和交流主動性，比較兩組結(jié)果顯示，感知訓(xùn)練更有利于改善患兒交流態(tài)度，其原因可能是感知訓(xùn)練結(jié)合日常生活環(huán)境，把聲音與具體場景聯(lián)系在一起，能更好地將患兒注意力引導(dǎo)到訓(xùn)練中，同時(shí)有利于患兒理解語言所表達(dá)的含義，此外，較長時(shí)間的視線交流也可以有效改善患兒交流態(tài) 度。

口腔感覺異?？芍鹿陋?dú)癥患兒對自身構(gòu)音器官本體覺匱乏，從而無法準(zhǔn)確控制各部分肌肉進(jìn)行發(fā)音，造成語音、語調(diào)異常和表達(dá)能力不足，以口腔咽顎生理學(xué)機(jī)制為理論基礎(chǔ)，對患兒口、唇、舌及喉等部位肌肉進(jìn)行系統(tǒng)的感覺和運(yùn)動能力訓(xùn)練，可以有效提高患兒發(fā)音水平和表達(dá)能力[11]，故本文中采用口肌訓(xùn)練的患兒治療后口部運(yùn)動功能改善更明顯。由此可見，口肌訓(xùn)練和感知訓(xùn)練側(cè)重點(diǎn)各有不同，前者為針對解剖結(jié)果和生理學(xué)機(jī)制的訓(xùn)練方法，而后者更重視語意、語境等感知能力和理解能力的訓(xùn)練，兩種方法均可取得良好療效，本文總體有效率相當(dāng)，若將兩種方法聯(lián)合使用，是否能更進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果尚需后續(xù)進(jìn)行更深入的臨床研究加以證實(shí)。

綜上所述，孤獨(dú)癥語言交流障礙患兒進(jìn)行口肌訓(xùn)練可有效提升口部運(yùn)動功能和發(fā)音水平，采用感知訓(xùn)練則可明顯改善患兒注意力、理解表達(dá)能力和交流態(tài)度，兩種方法各有側(cè)重，若結(jié)合應(yīng)用或可成為一種新的孤獨(dú)癥兒童有效治療方法。