李輝，胡波，凌寶存，徐文忠，劉洋，張開曉

（解放軍第148醫(yī)院 胸心外科，山東 淄博 255300）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦悄壳皩?duì)人類健康存在嚴(yán)重威脅的重大疾病之一。根據(jù)目前世界衛(wèi)生組織（WHO）不完全統(tǒng)計(jì)，冠心病已經(jīng)成為世界上死亡原因之中最常見(jiàn)的，因此被人們稱為“頭號(hào)殺手”[1]，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting, CABG）是當(dāng)前治療冠心病的最重要和最有效的方法之一，根據(jù)美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons,STS）統(tǒng)計(jì)，在接受CABG的患者中，高齡患者的比例逐年上升。年齡是CABG手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，年齡大于70歲的高齡患者是CABG的高危因素[2]。本研究擬探討兩種不同手術(shù)方式的可行性和預(yù)后比較。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年1月-2017年6月本院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)32例年齡≥70歲高齡冠心病患者的臨床資料，男性23例，女性9例；其中雙支病變5例、三支病變27例，合并左主干病變12例。6例為急性心肌梗死，12例為陳舊性心肌梗死，同時(shí)患糖尿病者10例，高血壓23例，高血脂8例，腎功能不全21例，腦血管病史3例，心房纖顫5例，應(yīng)用體外循環(huán)14例，非體外循環(huán)18例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 手術(shù)路徑：經(jīng)胸骨正中劈開切口入路；麻醉方法：全身麻醉（全麻）；備取動(dòng)脈：帶蒂的左乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈、橈動(dòng)脈。

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG）組：做好不同程度的體外循環(huán)準(zhǔn)備，靜脈小劑量應(yīng)用肝素1 mg/kg，保持全血的激活時(shí)間（activated clotting time, ACT）＞300 s，縱形切開心包并懸吊牽引，通過(guò)調(diào)整牽引線和填墊紗布的方法充分暴露冠狀動(dòng)脈各支。心臟穩(wěn)定器固定靶血管部位心臟，縫置冠狀動(dòng)脈阻斷帶，尖刀切開冠狀動(dòng)脈，植入適合大小的冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流栓，輔以氧氣吹管，創(chuàng)造無(wú)血的手術(shù)視野，應(yīng)用7-0 Prolene線首先行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery, LIMA）與前降支（left anterior descending, LAD）吻合，建立前降支血供，然后再行其他靶血管的吻合，術(shù)中需要應(yīng)用血管活性藥物等維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)畢，應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，并放置心包、縱隔或胸腔引流管引流，嚴(yán)格止血，逐層關(guān)胸后送入ICU監(jiān)護(hù)治療。其中2例在術(shù)中搬動(dòng)心臟時(shí)出現(xiàn)室顫改為體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（conventional coronary artery bypass grafting, CCABG） 組： 常規(guī)靜脈應(yīng)用全量肝素（3 mg/kg），維持ACT＞480 s，進(jìn)行轉(zhuǎn)機(jī)、降溫、阻斷循環(huán)。首先建立體外循環(huán)，進(jìn)行主動(dòng)脈插供血管，阻斷后在其根部灌注氧合含鉀停跳液，上、下腔靜脈或者右心房插引流管，必要時(shí)結(jié)合冠狀靜脈竇逆灌。冠狀動(dòng)脈橋吻合的方法、次序同OPCABG組，吻合結(jié)束后逐一檢查吻合血管及吻合口通暢、無(wú)出血，按1︰1的比例應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。體外循環(huán)結(jié)束后，回收自體血，監(jiān)測(cè)ACT值，并適當(dāng)追加魚精蛋白用量，術(shù)畢，置引流管引流嚴(yán)格止血，逐層關(guān)胸，送ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.2.2 主要手術(shù)設(shè)備及器械 ①90型鼓泡式氧合器：西安西京醫(yī)療有限公司；②一次性使用貯血濾血器：容量2 000 ml，濾網(wǎng)孔徑40 μm，寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司；③一次性使用動(dòng)脈血液微栓過(guò)濾器：型號(hào)SY-1，天津市塑料研究所；④一次性使用心臟冷停搏液灌注器：BZ-200型，寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司；⑤一次性體外循環(huán)用配套血管路：阜外（PX），天津市塑料研究所；⑥一次性體外循環(huán)灌注針：天津市塑料研究所有限公司；⑦組織固定系統(tǒng)：產(chǎn)品型號(hào)29400，美國(guó)Medtronic Inc；⑧主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏儀：北京景年醫(yī)療器械有限公司；⑨主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管及附件：規(guī)格40 cc、30 cc，泰利福醫(yī)療器械商貿(mào)有限公司；⑩聚丙烯不可吸收縫線：規(guī)格7-0、6-0、3-0，強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器材有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

本組32例患者均統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)臨床資料及數(shù)據(jù)。計(jì)算OPCABG組和CCABG組兩組患者總的死亡率，分別計(jì)算兩組患者各自的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者心臟彩超檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction, EF）值（術(shù)前及術(shù)后10 d）。分別記錄兩組患者術(shù)前血肌酐（creatinine,Cr）值，并記錄術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）30 min Cr值。記錄兩組患者術(shù)后進(jìn)入ICU 1 d后的總尿量，也就是術(shù)后24 h的尿量除以公斤體重。記錄患者術(shù)后24 h各引流管引流量，再除以患者的公斤體重，得到患者術(shù)后的胸液量（ml/ kg）。記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)總的輸血量，再除以公斤體重，計(jì)算患者的輸血量（ml/kg）。記錄每例患者的手術(shù)時(shí)間，也就是外科醫(yī)師從切皮到縫皮結(jié)束所用時(shí)間。記錄患者術(shù)后ICU停留時(shí)間，即從患者術(shù)后進(jìn)入到離開ICU的總時(shí)間。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后ICU期間血管活性藥物用量作為患者術(shù)后血管活性藥物的用量，并按照臨床文獻(xiàn)資料記載的公式進(jìn)行計(jì)算。血管活性藥物的用量=多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+氨力農(nóng)×1+米力農(nóng)×10+腎上腺素 ×100+異丙腎上腺素×100[3]。記錄患者從手術(shù)后進(jìn)入ICU到康復(fù)出院的時(shí)間，也就是外科住院時(shí)間。記錄患者氣管插管的總時(shí)間，包括手術(shù)麻醉時(shí)插入氣管插管至手術(shù)結(jié)束時(shí)間和進(jìn)入ICU氣管插管時(shí)間。記錄手術(shù)過(guò)程中冠狀動(dòng)脈搭橋的支數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入Excel表，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)公式計(jì)算t/χ2值和P值。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組間均數(shù)比較、總體方差相等時(shí)應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，總體方差不相等時(shí)應(yīng)用t'檢驗(yàn)（Satterthwaite法）；組間構(gòu)成比的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法；非正態(tài)分布兩組等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)（移植血管支數(shù)）。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將本組32例70歲以上老年患者分為兩組：OPCABG（18例），CCABG（14例）。比較兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)前各項(xiàng)臨床指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 兩組高齡患者術(shù)前各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比 例（%）

而高齡組患者，兩種不同手術(shù)方式患者手術(shù)和術(shù)后臨床資料各項(xiàng)指標(biāo)不盡相同。OPCABG組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、正性肌力藥物使用時(shí)間均低于CCABG組（P ＜0.05）。CCABG組術(shù)后行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）6例、切口感染1例、急性腎功能衰竭3例、腦血管事件1例、死亡1例，而OPCABG組術(shù)后急性腎功能衰竭2 例、腦血管事件1例，無(wú)死亡病例，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。CCABG組患者死亡1 例（7.1%），死亡原因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)多臟器功能衰竭。OPCABG組患者無(wú)死亡病例，所有患者均痊愈出院。OPCABG組的住院天數(shù)少于CCABG組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 高齡患者兩種不同手術(shù)方式手術(shù)和術(shù)后臨床資料比較 例（%）

3 討論

目前嚴(yán)重威脅人類健康的所有疾病中，冠心病是最常見(jiàn)的疾病，它是后天性心臟病的一種。幾十年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，CABG是一種安全有效的冠心病治療方法，其對(duì)于緩解患者心絞痛癥狀及重建心肌細(xì)胞血供有顯著成效，可以降低心肌梗死導(dǎo)致猝死的幾率，進(jìn)而可以改善患者的生活質(zhì)量，而且CABG術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)比較少，死亡率也比較低。目前，隨著外科醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)及麻醉醫(yī)生麻醉技術(shù)的不斷提高，再加上醫(yī)療設(shè)備尤其是體外循環(huán)設(shè)備的不斷改進(jìn)，CABG成為一種非常安全的手術(shù)，也有越來(lái)越多的患者愿意接受冠脈搭橋術(shù)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今我國(guó)每年所有心臟外科手術(shù)中實(shí)施比例最多的一種手術(shù)方式。由此可見(jiàn)，CABG已經(jīng)成為治療冠心病心肌缺血十分有效的手段之一。但目前CABG手術(shù)方法有兩種，即CCABG和OPCABG，兩種手術(shù)方法各有利弊，不同條件的患者適合不同的手術(shù)方式。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)禁忌癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素分析：冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈全程彌漫病變狹窄，病變遠(yuǎn)端血管管腔明顯狹窄（＜1 mm）或者直接不通暢者。慢性心功能衰竭（EF＜20%），且或伴有嚴(yán)重肺功能不全、肺動(dòng)脈高壓，心臟明顯增大（左室舒張末徑＞70 mm）的患者。心肌核素檢查及心臟超聲示心肌無(wú)存活的陳舊性大面積心梗，進(jìn)行CABG手術(shù)意義不大的患者。嚴(yán)重高血壓合并全身動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腎功能不全，且藥物治療不能控制者，均應(yīng)為CABG手術(shù)禁忌證。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)由于本身手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率高，因此對(duì)患者心、肺及腎等重要臟器功能要求相對(duì)較高，進(jìn)行術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估也就顯得十分重要，另外，外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平、并發(fā)癥的處理以及對(duì)于適應(yīng)證的掌握等方面也是關(guān)鍵的因素。根據(jù)大量臨床資料研究顯示，年齡超過(guò)70歲、身高低于160 cm的女性患者、體重大于90 kg、左室舒張末徑超過(guò)70 mm、左室射血分?jǐn)?shù)小于20%、大面積陳舊心梗或心梗反復(fù)發(fā)作、冠狀動(dòng)脈多支病變、腎功能不全、合并有高血壓或糖尿病及急診手術(shù)等均為術(shù)前危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后出血多、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等均能夠增加患者的死亡率。

目前我國(guó)老齡化趨勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)重，高齡（年齡＞70歲）冠心病患者也越來(lái)越多，再加上科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療器械越來(lái)越先進(jìn)，外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)及麻醉醫(yī)生的麻醉技術(shù)也日益完善，接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的高齡患者比例逐漸增高。高齡患者已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床必須面對(duì)而且要高度重視的一類特殊人群，但由于其年齡的特殊性及臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，目前高齡患者進(jìn)行CABG手術(shù)仍具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，其高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：高齡患者慢性疾病比較多，儲(chǔ)備功能下降，如慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、腦血管病變、肝腎功能不全及高血壓等，而且往往伴有重要臟器功能不全，如心功能異常和/或肺功能異常等；年齡越大的患者，冠狀動(dòng)脈血管病變?cè)綇浡?、越?yán)重，常伴有左主干病變，或3支以上病變；老年患者心絞痛癥狀相對(duì)比較嚴(yán)重，病情危急。因此，為高齡冠心病患者選擇最佳的治療方案，具有重要的臨床意義[4]。

眾多影響冠脈搭橋手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率的危險(xiǎn)因素中，高齡是高危而且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[5]。大量的文獻(xiàn)報(bào)道，年齡越大的患者，CABG術(shù)后死亡率越高，對(duì)年齡超過(guò)80歲患者死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，大約為6%～11%左右[6]。臨床資料顯示未進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)的高齡患者其近期和遠(yuǎn)期死亡率明顯高于同齡CABG術(shù)后的患者。說(shuō)明雖然高齡患者具有很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)仍然是一種對(duì)于延長(zhǎng)生存期來(lái)說(shuō)非常有效的方法。國(guó)外學(xué)者研究表示，目前高齡患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率在逐漸降低[7-8]，主要是因?yàn)槟壳笆中g(shù)設(shè)備更加先進(jìn)，外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平及術(shù)后處理方法更加全面。本組70歲以上高齡患者共32例，OPCABG組18例，死亡率為0，CCABG組14例，病死率為7.1%。由此可見(jiàn)，盡管高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)比較高，但CABG仍是目前治療老年冠心病的一種有效的治療方法[9-10]。

總之，高齡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，尤其是70歲以上的高齡患者。但隨著近年來(lái)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)的發(fā)展，高齡患者手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率在逐年降低，值得廣泛推廣實(shí)施。