覃東克，林立榮，王藝靜

（佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院 外二科，廣東 佛山 528308）

文獻(xiàn)報(bào)道60歲以上老年患者在接受腹部外科手術(shù)后1周術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD）的發(fā)生率為25%[1]，即使在術(shù)后3個(gè)月，其發(fā)生率仍高達(dá)10%[2]，本次研究探討分析老年腹腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年7月-2017年8月收治的92例接受胃腸手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者本人或直系親屬術(shù)前自愿簽署書(shū)面知情同意書(shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA） 分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)；③既往無(wú)精神病、中樞神經(jīng)病史、心理疾病史與藥物濫用史；④術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查評(píng)分＞23分；⑤術(shù)前1年未服用過(guò)鎮(zhèn)靜劑與抗抑郁藥物；⑥不合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全；⑦ 文化程度高中以上。按手術(shù)方式將所有患者分為腹腔鏡組與開(kāi)腹組，兩組均為46例。開(kāi)腹組男25例，女 21例；平均年齡（59.15±6.52）歲，平均體重指數(shù) （Body Mass Index， BMI）指數(shù)（22.45±3.18） kg/m2，手術(shù)種類(lèi)：胃癌根治術(shù)16 例，胃潰瘍大部切除術(shù)18例，胃間質(zhì)瘤切除術(shù)4例，結(jié)腸癌根治術(shù)8例；腔鏡組男26例，女20 例；平均年齡（60.22±6.35）歲，平均BMI（22.17±3.23）kg/m2，手術(shù)種類(lèi)：胃癌根治術(shù)14例，胃潰瘍大部切除術(shù)13例，胃間質(zhì)瘤切除術(shù)7例，結(jié)腸癌根治術(shù)12例。兩組患者的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

于術(shù)后第1天及術(shù)后第7天對(duì)所有患者進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查評(píng)分以評(píng)估患者是否發(fā)生POCD，并測(cè)量所有患者β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平。按照是否發(fā)生POCD將腔鏡組分為POCD組與對(duì)照組，比較圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，并做相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素采用Logistic回歸分析，以年齡、BMI、血pH值、血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide,PCO2）、血糖、氣腹時(shí)間、麻醉時(shí)間、芬太尼用量、出血量、尿量及輸液量作為自變量，以P ＜0.05作為逐步回歸篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后POCD發(fā)生率及β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平比較

兩組患者術(shù)后1 d、7 d POCD發(fā)生率及β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率及β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平比較

2.2 腹腔鏡胃腸手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析

POCD組年齡、氣腹時(shí)間、麻醉時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P ＜0.05），兩組其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡胃腸手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析 （±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 BMI/(kg/m2) 血pH值 PCO2/mmHg 血糖/(mmol/L) 氣腹時(shí)間/min POCD 組 12 63.15±5.74 23.58±3.09 7.36±0.04 36.58±3.47 6.23±2.69 151.73±36.89對(duì)照組 34 58.23±6.02 21.42±3.92 7.37±0.06 37.15±2.88 6.18±3.25 127.43±28.59 t值 2.462 1.725 0.535 0.559 0.048 2.344 P值 0.018 0.092 0.595 0.579 0.962 0.024組別 例數(shù) 麻醉時(shí)間/min 芬太尼用量/mg 出血量/ml 尿量/ml 輸液量/ml POCD 組 12 194.62±36.48 0.31±0.05 38.18±14.95 857.45±204.72 1 746.72±374.33對(duì)照組 34 171.45±30.92 0.29±0.06 36.46±13.97 813.69±220.17 1 719.48±358.29 t值 2.130 1.033 0.360 0.602 0.224 P值 0.039 0.307 0.720 0.550 0.824

2.3 腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生POCD的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示患者年齡、氣腹時(shí)間及麻醉時(shí)間是腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且呈正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生POCD的多因素 Logistic回歸分析

3 討論

隨著社會(huì)老齡化的加速，接受全身麻醉（全麻）手術(shù)的老年人逐步增多，POCD已成為一種對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大的疾病，其主要表現(xiàn)為手術(shù)麻醉后定向、思維、記憶及注意力等能力的損害[3]。臨床工作中大部分POCD患者表現(xiàn)為在手術(shù)后的幾周發(fā)生人格改變、精神錯(cuò)亂及焦慮等，甚至有少部分患者出現(xiàn)激越、沖動(dòng)等感情行為障礙，最終發(fā)生致殘事件[4]，極大影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后1 d、7 d POCD發(fā)生率及β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示在POCD方面，開(kāi)腹治療與腔鏡手術(shù)治療無(wú)明顯相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[5-8]。

結(jié)合本組數(shù)據(jù)，POCD組年齡、氣腹時(shí)間及麻醉時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P ＜0.05），兩組其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道高齡是最為明確的一個(gè)導(dǎo)致POCD的危險(xiǎn)因素，其主要原因是高齡導(dǎo)致的腦萎縮與神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變?cè)黾訃中g(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示患者年齡、氣腹時(shí)間及麻醉時(shí)間是腔鏡胃腸手術(shù)患者發(fā)生POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且呈正相關(guān)。

部分研究結(jié)果則顯示腔鏡手術(shù)患者β淀粉樣蛋白與血清S-100β蛋白等神經(jīng)損傷指標(biāo)的水平要低于開(kāi)腹手術(shù)，但并沒(méi)有明確的理論依據(jù)。[10]。腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，手術(shù)中氣腹使膈肌上抬對(duì)胸腔形成壓迫，靜脈回心血量受阻，顱內(nèi)血容量增加，最終可導(dǎo)致腦水腫的出現(xiàn)。此外，麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)增加發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道顯示吸入麻醉藥有神經(jīng)毒性，但也有研究認(rèn)為其可以改善遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能預(yù)后[11-12]。而麻醉時(shí)間的長(zhǎng)短常常與氣腹時(shí)間同步，故其也是POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，高齡會(huì)增加腔鏡胃腸手術(shù)POCD的發(fā)生率，術(shù)中應(yīng)縮短氣腹時(shí)間與麻醉時(shí)間以降低POCD的發(fā)生。