張曉婷，陳裕萍，彭娟麗

（廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 新生兒科，廣東 深圳 518103）

新生兒窒息是指嬰兒出生時無呼吸或呼吸抑制者，胎兒娩出后1 min僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，可導(dǎo)致新生兒慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起嚴(yán)重器官損害、機體代謝障礙，是新生兒死亡的主要原因之一[1-2]。國內(nèi)一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息導(dǎo)致的新生兒死亡數(shù)占同期全部新生兒死亡總?cè)藬?shù)的20%～30%[3]。新生兒窒息同時合并血糖紊亂，將導(dǎo)致新生兒智力障礙、腦癱甚至死亡[4]。有報道稱血液中的乳酸水平能預(yù)測窒息的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，依據(jù)血乳酸和血糖情況及早采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，?guī)避窒息的風(fēng)險有很大的臨床實用價值[5]。本次研究通過對比有無窒息新生兒及不同窒息程度的新生兒血乳酸、血糖的變化，探究乳酸和血糖的變化對新生兒窒息程度和預(yù)后評估的臨床價值，以利于提高窒息新生兒的生存率和生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月-2016年12月于本院產(chǎn)科分娩，出生后1 h內(nèi)收入本院新生兒科治療，胎齡≥37周，出生體重≥2 000 g并符合《實用新生兒學(xué)》中新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：母親有糖尿病史[6]。入選的窒息新生兒80例，男性42例，女性38例；胎齡37+2～41+1周，出生體重2 380～3 720克，出生時間12～60 min，自然產(chǎn)29例，剖宮產(chǎn)51例，胎兒宮內(nèi)窘迫38例，滯產(chǎn)14例，急產(chǎn)12例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)6例，胎位不正9例，胎頭吸引6例。根據(jù)出生1 min后阿氏評分（Apgar評分）分組，0～3分為重度窒息組28例，4～7分為輕度窒息組52例。另取同期正常足月兒50例作為對照組，兩組新生兒在性別、胎齡、出生體重及產(chǎn)式方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。參與本次研究的新生兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器和試劑

血氣分析儀（i-STAR300）由美國雅培公司提供，生化分析儀（AU5800）及試劑盒由美國貝克曼公司提供。床旁B超、床旁X光機、心電圖機均購自深圳邁瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)及預(yù)后判定

窒息組分別于出生后1 h、3 h和24 h抽取動脈血，對照組于出生后1 h抽取動脈血行動脈血氣分析（血乳酸）及血糖測定。窒息組于生后72 h行血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶及肌鈣蛋白指標(biāo)檢測，并完善腦彩超、心臟超聲、心電圖及胸部X線片。對有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的新生兒完善顱腦CT檢測，存在出血傾向的新生兒行凝血功能檢查。出生72 h后根據(jù)《實用新生兒學(xué)》中窒息后病情危重程度評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行新生兒危重病例評分（Neonatal Critical Illness Score, NCIS）：＞90分為非危重（41例）；70～90分為危重（22例）；＜70分為極危重（17例）[7]。出生后72 h進(jìn)行新生兒窒息的預(yù)后判定：除神經(jīng)系統(tǒng)功能以外的一個臟器受損或無臟器受損的39例患兒為預(yù)后良好；≥2個器官功能受損或神經(jīng)系統(tǒng)功能受損的34例患兒為預(yù)后不良[8]；其余7例患兒死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗、方差分析和q檢驗；計數(shù)資料用率表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。預(yù)后與血乳酸、血糖的關(guān)系采用Spearman秩和檢驗和線性回歸分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時間新生兒血乳酸、血糖水平比較

與對照組相比，輕度窒息組與重度窒息組患兒生后1 h血乳酸明顯升高，血糖明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；重度窒息組患兒出生后1 h和3 h的血乳酸水平高于輕度窒息組，血糖水平低于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），而出生后24 h血乳酸和血糖水平在兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 各組不同時間新生兒血乳酸、血糖水平比較 （±s, mmol/L）

表1 各組不同時間新生兒血乳酸、血糖水平比較 （±s, mmol/L）

注：1）與對照組相比，P ＜0.05；2）與輕度窒息組相比，P ＜0.05；3）與輕度窒息組相比，P ＞0.05。

組別 例數(shù) 血乳酸血糖產(chǎn)后1 h 產(chǎn)后3 h 產(chǎn)后24 h 產(chǎn)后1 h 產(chǎn)后3 h 產(chǎn)后24 h對照組(a) 50 1.5±0.4 2.3±0.5輕度窒息組(b) 52 4.1±0.81） 3.8±0.4 3.5±0.3 4.5±0.61） 3.2±0.7 3.1±0.6重度窒息組(c) 28 5.2±0.91）2） 5.4±0.62） 3.6±0.53） 6.7±1.11）2） 5.4±0.52） 3.3±0.73）(b vs a) t/P 20.630/0.000 20.080/0.000(c vs a) t/P 25.070/0.000 24.250/0.000(c vs b) t/P 5.103/0.000 14.260/0.000 1.119/0.267 11.60/0.000 14.710/0.000 1.341/0.184

2.2 不同新生兒危重病例評分（NCIS）組患兒一般情況及血乳酸、血糖水平比較

不同新生兒危重病例評分（NCIS）組患兒胎齡、性別、出生體重及剖宮產(chǎn)比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；危重組與極危重組患兒出生后1 h、3 h、24 h血乳酸水平顯著高于非危重組，血糖水平顯著低于非危重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；極危重組患兒出生后1 h、3 h、24 h血乳酸水平顯著高于危重組，血糖水平顯著低于危重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 不同NCIS評分組患兒一般情況及血乳酸、血糖水平比較

2.3 出生后72 h患兒NCIS評分與血乳酸和血糖的相關(guān)性

Spearman線性回歸分析顯示，NCIS評分與血乳酸呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（r =-0.985，P =0.000），與血糖水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r =0.847，P =0.000）。線性回歸方程為：Y乳酸=16.602-0.134X，Y血糖=24.324-0.223X（X為 72 h NCIS評分，直線范圍為30～100分）。根據(jù)回歸方程計算各NCIS組血乳酸和血糖范圍，見表3。

表3 各NCIS組患兒血乳酸和血糖預(yù)測范圍

2.4 不同血乳酸及血糖水平與預(yù)后的比較

通過比較，血乳酸越高，預(yù)后不良和死亡患兒比例越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；血糖越低，預(yù)后不良和死亡患兒比例越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 不同血乳酸及血糖水平與預(yù)后的比較 例（%）

3 討論

新生兒窒息是指出生1 min內(nèi)，由于未建立規(guī)律的自主呼吸或呼吸抑制引起的器官組織缺氧，其主要發(fā)病機制是缺氧后引起的代謝性酸中毒[9]。新生兒窒息時由于缺氧造成了細(xì)胞無氧糖酵解的增加，組織細(xì)胞內(nèi)可產(chǎn)生大量的乳酸。且由于腎小球缺氧引起乳酸經(jīng)腎排泄減少，過量的乳酸堆積在組織間隙或入血引起血乳酸升高[10-11]。缺氧造成的應(yīng)激狀態(tài)可使體內(nèi)兒茶酚胺過度釋放，促進(jìn)肝糖原分解及糖異生。此外，窒息缺氧時無氧酵解增加，葡萄糖消耗增加，且窒息程度越重，消耗量越大[12]。低血糖狀態(tài)致使新生兒儲備糖原趨向枯竭，無氧代謝增強，出現(xiàn)永久性器官損傷、甚至死亡[13]。本次研究結(jié)果顯示，窒息的新生兒血乳酸水平明顯高于對照組，且重度窒息組較輕度窒息組進(jìn)一步升高，而血糖水平明顯低于對照組。進(jìn)一步證實了高乳酸血癥、低血糖與組織缺氧互為因果，相互促進(jìn)，如不及時處理將造成多臟器不可逆性損傷甚至死亡。

臨床上常采用Apgar評分對窒息新生兒的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，包括脈搏、呼吸、皮膚顏色、肌張力以及對刺激的反應(yīng)5項內(nèi)容，其中除脈搏外，其余指標(biāo)均不客觀，可能對結(jié)果造成影響[14]。1995年制定的NCIS評分系統(tǒng)具有客觀、可重復(fù)性好的特點，廣泛應(yīng)用于重癥新生兒預(yù)后的評估，改良后的NCIS評分包括11項內(nèi)容，雖然均為客觀指標(biāo)準(zhǔn)確度高，但操作復(fù)雜、花費時間長的缺點也限制了其應(yīng)用[15]。近年來，許多學(xué)者指出通過血乳酸和血糖水平可對新生兒窒息程度及預(yù)后進(jìn)行評估。本次研究結(jié)果證實了NCIS評分與血乳酸呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系（r =-0.985，P ＜0.05），與血糖水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r =0.847，P ＜0.05）。進(jìn)一步說明血乳酸和血糖水平可對新生兒窒息程度進(jìn)行客觀的評估。

戴韜晦等學(xué)者在此基礎(chǔ)上通過對130例窒息新生兒的預(yù)后與血乳酸水平的分析中發(fā)現(xiàn)，高乳酸血癥組患兒的死亡率明顯高于乳酸正常組，進(jìn)而認(rèn)為血乳酸水平與窒息新生兒的預(yù)后可能存在相關(guān)性[16]。劉曉則認(rèn)為，血乳酸水平可作為臟器功能判定的重要指標(biāo)[17]。本次研究根據(jù)血乳酸和血糖水平進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，血乳酸越高，血糖越低，發(fā)生多臟器受損和病死的患兒比例越高，由此可見，血乳酸和血糖水平可直接反映新生兒窒息的嚴(yán)重程度并可判斷預(yù)后。

綜上所述，窒息新生兒動脈血乳酸升高、血糖水平降低，且窒息程度越重，異常越明顯，血乳酸和血糖水平高的患兒預(yù)后不良，需要引起兒科臨床醫(yī)生的注意。