賴曉帆 陳文全 高文宏 賴麗英 王海霞 張琳娜 呂立珍

面對全球人口老齡化,慢性疾病發(fā)生率逐步增高,慢性肺病作為慢性疾病中常見疾病之一,具有較高的發(fā)生率,其診治發(fā)生的費用已逐步成為我國慢性疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的首位［1］?，F(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)臨床研究表明慢性肺病患者心理障礙的發(fā)生率較高,其心理障礙主要表現(xiàn)為抑郁癥［2,3］。同時,調(diào)查研究表明抑郁癥是慢性肺病患者死亡率增加的獨立危險因素［4,5］。臨床護理路徑相對于傳統(tǒng)護理常規(guī)更講求護理的系統(tǒng)性、完整性和針對性,是慢性疾病護理方面上的新的探索和發(fā)展［6］。本文本院現(xiàn)將臨床護理路徑運用于慢行肺病的出院患者中,根據(jù)臨床護理路徑進行心理干預(yù),通過與傳統(tǒng)護理模式進行比較,評價臨床護理路徑對社區(qū)慢性肺病患者的心理干預(yù)效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年4月～2015年4月本院出院的慢性肺病患者共400例,其中男178例,平均年齡(68.0±3.2)歲；女222例,平均年齡(69.0±4.1)歲。慢行肺病包括慢性支氣管炎非急性期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性肺纖維化、慢性支氣管哮喘、慢性呼吸衰竭等。將患者隨機分為實驗組和對照組,各200例。

1.2 方法 根據(jù)患者信息建立患者信息檔案,基本信息包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址、主要疾病診斷、病程進展情況、治療方案、隨訪記錄,以社區(qū)為單位。對照組按照常規(guī)護理模式。實驗組患者根據(jù)臨床護理路徑進行心理干預(yù),臨床護理路徑的心理干預(yù)是根據(jù)患者社區(qū)康復(fù)護理的目標(biāo)制定,主要針對慢性肺病患者的心理狀態(tài)并綜合患者的病情、家庭、社會等各方面情況進行制定的相應(yīng)心理干預(yù)及康復(fù)護理計劃,主要內(nèi)容為：①針對患者及家屬進行心理狀況,結(jié)合相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo),減少患者因疾病引起的機體功能障礙,改善心理狀態(tài),改善患者運動及活動能力,從而提高生存質(zhì)量；②評估心理相關(guān)的危險因素,從而采取相應(yīng)的措施；③控制、改善患者癥狀,阻止或延緩病情進一步發(fā)展,改善預(yù)后［7,8］。課題組成員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站相關(guān)人員根據(jù)臨床護理路徑的心理干預(yù)措施,對患者進行定期隨訪、宣教,主要內(nèi)容包括：以心理干預(yù)及輔導(dǎo)為主的康復(fù)指導(dǎo),配合相應(yīng)的呼吸操訓(xùn)練、低流量吸氧方法宣講等［8,9］,并詳細(xì)記錄在每例患者電子檔案中。心理治療主要是以家庭療法為主的綜合治療,即由受過心理治療師訓(xùn)練的護理人員,使用心理療法提供理論和技巧,幫助患者及其家屬應(yīng)付日常生活中出現(xiàn)的心理問題；同時護理人員通過定期隨訪來識別和直接改變可能對患者健康產(chǎn)生負(fù)面影響的想法和行為。所有信息為患者及其家屬、社區(qū)及本院共享,便于三方同時了解患者情況。社區(qū)的臨床護理路徑時間安排如下：出院后第1個月,1次/周；出院后2～3個月,1次/2周；第4個月起1次/月；隨訪1年。社區(qū)慢性肺病患者臨床護理路徑。見表1。

表1 社區(qū)慢性肺病臨床護理路徑

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1年后HDRS評分,觀察患者干預(yù)后6MWT、QOL評分、肺功能指標(biāo)(FEV1、FEV1/FVC)、SpO2下降率及干預(yù)前后SpO2水平。采用17項漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression rating scale,HDRS)［8］評估抑郁情況 ,包括 4個亞型。0～7分屬于正常范圍,≥20分為心理障礙。請患者獨立完成評分表,完成過程中,應(yīng)避免詢問他人。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1年后HDRS評分比較 干預(yù)前,兩組患者HDRS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)1年后,實驗組HDRS評分為(8.82±1.43)分,對照組為(15.39±2.02)分,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較 實驗組患者6MWD明顯多于對照組,SpO2下降率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),兩組患者干預(yù)前后SpO2水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 3。

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1年后HDRS評分比較(±s,分)

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1年后HDRS評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

實驗組 200 20.1±2.19 8.82±1.43a對照組 200 20.2±2.20 15.39±2.02 t 0.46 37.54 P＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者各觀察指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者各觀察指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

實驗組 200 357.81±48.63a 94.81±1.23a 92.38±1.73a 1.02±1.02a對照組 200 284.67±57.73 92.19±2.19 89.86±1.23 2.14±1.18 t 13.70 14.75 16.79 10.16 P 0.019 0.018 0.021 0.013

2.3 兩組患者QOL評分比較 實驗組患者QOL評分為(13.87±3.24)分,對照組為(16.29±6.39)分,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 兩組患者FEV1、FEV1/FVC比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(±s,%)

表4 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(±s,%)

注：與對照組比較,aP＜0.05

實驗組 200 69.28±9.82a 64.15±4.98a對照組 200 56.29±11.98 58.29±8.93 t 11.86 8.11 P 0.013 0.019

3 討論

慢性肺病作為老年人常見的慢性疾病之一,病變主要累及肺部,并可引起其他臟器的損害［9］。疾病發(fā)展為不完全可逆,臨床特點為持續(xù)存在的氣流受限,有高致殘及致死率［10］。此外,慢性肺病病程長,除急性加重期需住院治療外,穩(wěn)定期的常規(guī)治療、康復(fù)和護理均在院外進行,并以家庭、社區(qū)為主要單位。現(xiàn)有調(diào)查研究表明,作為常見慢性疾病,慢性肺病患者多存在心理問題；同時,心理問題亦會增加慢性肺病死亡的危險因素［11-13］。如能有效改善慢性肺病患者的心理健康狀況,將改善患者的預(yù)后、降低死亡率。

現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查表明,在慢性肺病的多學(xué)科綜合干預(yù)中,以社區(qū)為單位,加強護理干預(yù)是行之有效的措施［14］。從而提升慢性肺病患者生活質(zhì)量,延長生存時間,減少包括患者、家庭及社會在內(nèi)的各方面負(fù)擔(dān)［15］。

近年來在護理方面上的發(fā)展和探索中,逐步明確了臨床護理路徑的重要作用。其中,心理干預(yù)是在慢性疾病干預(yù)上扮演重要角色,是臨床護理路徑的重要組成部分。其心理干預(yù)主要是通過提供相關(guān)的理論和技巧及培訓(xùn)護理人員,讓受訓(xùn)人員通過心理療法幫助患者及其家屬應(yīng)付日常生活中出現(xiàn)的心理問題；而后,定期隨訪以識別和改變可能對患者健康產(chǎn)生負(fù)面影響的想法和行為［16,17］。因此,該項研究將臨床護理路徑的心理干預(yù)措施推廣至以社區(qū)為單位的慢性肺病患者中。要求護理人員針對每例患者的情況有針對性地制定的心理干預(yù)措施,而后,按照既定的臨床護理路徑的標(biāo)準(zhǔn)程序執(zhí)行,保證護理工作的完整性、連續(xù)性；同時也減少因個人護理能力不同所導(dǎo)致的護理效果差異,減少護理差錯,保證慢性肺病患者的護理質(zhì)量。此外,在臨床路徑的心理干預(yù)過程中,增加醫(yī)護患之間的良好的溝通和交流,形成良性循環(huán),更好的規(guī)范了醫(yī)療、護理活動,提升醫(yī)療、護理質(zhì)量。最終減少慢性肺病患者的急性發(fā)作頻率,改善患者的預(yù)后,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高生活質(zhì)量,并有效減少了政府部門在慢性肺病防治的財政支出,減輕社會及家庭的各項負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果證實,通過運用臨床路徑對慢性肺病患者進行更好的心理干預(yù),不僅改善患者心理健康狀況,并可明確改善肺部疾病狀況。進一步證明了臨床護理路徑在慢性肺病患者心理干預(yù)的確切的臨床效果。

綜上所述,相對于傳統(tǒng)的臨床護理,臨床護理路徑心理干預(yù)不僅能改善慢性肺病患者的心理狀況、改善生存質(zhì)量和疾病預(yù)后情況,更能提升醫(yī)護人員的醫(yī)護質(zhì)量,有助于醫(yī)患關(guān)系的改善,并助于改善社會經(jīng)濟效益,減輕社會負(fù)擔(dān)。臨床護理路徑的心理干預(yù)更重視護理流程的完整性、規(guī)范性,具有良好的應(yīng)用前景。