穆 斌，孟祥安，郝芳芳，黃 淮，李 娜，史連義

據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，腦血管病和心血管病分別居第二位、第三位，兩者有共同的病理生理機制——動脈粥樣硬化。由于頸動脈壓力大及管徑粗，頸動脈嚴重斑塊導(dǎo)致頸動脈閉塞的情況目前臨床并不常見，但頸動脈斑塊不穩(wěn)定及斑塊的脫落是誘發(fā)頸動脈斑塊嚴重并發(fā)癥的病因[1-2]。大量研究證實，70%～80%的動脈硬化血栓形成是由輕、中度狹窄動脈斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成所致[3-4]。為此早期診斷、鑒別動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性對防治心血管事件有重要作用。血小板功能、纖溶系統(tǒng)在動脈粥樣硬化形成過程中發(fā)揮重要作用[5]。D-二聚體(D-D)為反映纖溶系統(tǒng)的指標，D-D水平上升提示血液高凝；血小板計數(shù)(PTL)為常見血小板功能之一。本研究旨在探討老年頸動脈粥樣硬化患者斑塊穩(wěn)定性與血漿D-D及PLT的關(guān)系，為臨床動脈粥樣硬化疾病診治提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院2017年1月—2018年1月就診的老年頸動脈粥樣硬化100例為觀察組。納入標準：①均經(jīng)顱腦CT或MRI確診；②均是首次發(fā)病，頸動脈超聲檢查顯示頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)>1.2 mm；③年齡≥60歲；④均行頸動脈超聲檢查，相關(guān)資料完整。排除標準：①既往有心腦血管疾病史；②肝腎功能嚴重障礙；③惡性腫瘤、自身免疫性疾病、凝血異常；④除頸動脈粥樣硬化外其他部位的動脈斑塊。其中男56例，女44例；年齡60～84(65.34±3.10)歲。選擇同期健康體檢者60例為對照組，其中男35例，女25例；年齡60～82(64.78±2.96)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢查方法

1.2.1頸動脈超聲檢查：Aloka SSD tilo彩色多普勒超聲診斷儀，UST5412線陣探頭(頻率5～13 MHz)，超聲儀器內(nèi)置血管回聲追蹤技術(shù)。指導(dǎo)受試者檢查前于安靜、溫度22～24℃室內(nèi)休息15 min。取仰臥位，頭居中稍偏對側(cè)，與同步心電圖連接，先橫向后縱向依次探查雙側(cè)頸總動脈、頸動脈竇部、頸內(nèi)、外動脈起始部，記錄斑塊情況。IMT>1.2 mm判斷為頸動脈粥樣硬化斑塊形成；根據(jù)斑塊回聲情況分為硬斑、軟斑與混合型斑塊，前者為穩(wěn)定斑塊，后兩者為不穩(wěn)定斑塊[6]。

1.2.2D-D、PLT測定：受試者入院或體檢當天清晨空腹采集外周靜脈血5 ml，常規(guī)離心處理后，通過Sysmex CA7000全自動凝血分析儀測定血漿D-D水平，帝邁D7-CRP全自動血常規(guī)分析儀測定PLT。

2 結(jié)果

2.12組血漿D-D、PLT比較 觀察組血漿D-D水平高于對照組，PLT值數(shù)低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組受檢者血漿D-二聚體水平、血小板計數(shù)比較

注：觀察組為頸動脈粥樣硬化者，對照組為同期健康體檢者

2.2斑塊硬化程度及分型 100例頸動脈粥樣硬化患者中，斑塊形成82例(82.00%)，斑塊未形成18例(18.00%)，82例斑塊形成者中穩(wěn)定斑塊17例(20.73%)，不穩(wěn)定斑塊65例(79.27%)。

2.3斑塊硬化形成與否、斑塊穩(wěn)定與否患者血漿D-D、PLT比較 斑塊形成者血漿D-D水平高于斑塊未形成者，PLT數(shù)值低于斑塊未形成者(P<0.05)。不穩(wěn)定斑塊者血漿D-D水平高于穩(wěn)定斑塊者，PLT數(shù)值低于穩(wěn)定斑塊者(P<0.05)。見表2和表3。

表2 觀察組斑塊形成與否與血漿D-二聚體、血小板計數(shù)比較

表3 頸動脈粥樣硬化患者斑塊穩(wěn)定性與血漿D-二聚體、血小板計數(shù)比較

2.4相關(guān)性分析

2.4.1血漿D-D與PLT的相關(guān)性：Spaerman相關(guān)性分析顯示，頸動脈粥樣硬化患者血漿D-D水平與PLT數(shù)值呈負相關(guān)(r=-0.452，P<0.05)。

2.4.2血漿D-D、PLT與頸動脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系：Logistic多元回歸分析顯示，不穩(wěn)定斑塊與血漿D-D呈正相關(guān)(P<0.05)，與PLT數(shù)值無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 頸動脈硬化斑塊穩(wěn)定與血漿D-二聚體、血小板計數(shù)的相關(guān)性

3 討論

頸動脈粥樣硬化斑塊形成成分主要包括炎性細胞、平滑肌細胞與細胞外脂質(zhì)，分為穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定斑塊。穩(wěn)定斑塊內(nèi)纖維組織多，炎性細胞少，其發(fā)生與高血壓所致動脈平滑肌增生有關(guān)，不易破裂；不穩(wěn)定斑塊又分為脂質(zhì)斑塊和不均質(zhì)斑塊，前者以脂質(zhì)為主，纖維組織少，穩(wěn)定性差，后者指的是斑塊內(nèi)部回聲不一致至少20%，其發(fā)生與炎性細胞浸潤密切相關(guān)，易破裂[7]。頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定被公認為是引發(fā)缺血性腦血管病的獨立危險因素[8]。頸動脈超聲檢查具有無創(chuàng)、價格便宜、可重復(fù)檢查的優(yōu)勢，通過對頸動脈內(nèi)、中、外膜回聲顯示，測定中膜厚度，以定量分析頸動脈斑塊形成[9]，而且可對頸動脈斑塊定性分析[10]。斑塊內(nèi)組織結(jié)構(gòu)不同，對聲波的吸收及反射不同，斑塊的回聲顯像表現(xiàn)也不相同。本研究結(jié)果顯示，頸動脈粥樣硬化患者斑塊形成率82.00%，其中不穩(wěn)定斑塊占79.27%。可見頸動脈粥樣硬化患者斑塊檢出率較高。

D-D為纖溶酶水解產(chǎn)物，為纖溶活性評價標記物[11]。D-D主要用于反映纖維蛋白溶解功能、機體高凝、繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進情況，其水平顯著上升提示血栓性疾病可能發(fā)生，機體纖溶活性增強[12-13]。黃宏亮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中血清D-D水平比正常人員顯著高，且D-D水平與頸動脈斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，頸動脈粥樣硬化患者血漿D-D水平顯著高于健康體檢者，與曲明衛(wèi)等[15]結(jié)果一致。分析其原因為機體纖溶、凝血系統(tǒng)之間正常情況下保持平衡，一旦頸動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生，對纖溶-凝血系統(tǒng)之間的動態(tài)平衡打破，先導(dǎo)致纖維蛋白原產(chǎn)生，隨后纖溶亢進發(fā)生，進而造成血漿D-D水平上升。本研究結(jié)果顯示，斑塊形成者、不穩(wěn)定斑塊者血漿D-D水平分別顯著高于斑塊未形成者、穩(wěn)定斑塊者，與相關(guān)報道結(jié)果相符[16]?？紤]與斑塊形成會增強纖溶系統(tǒng)亢進，并可促進炎癥因子釋放，增加血栓形成概率，進而顯著提高了血漿D-D水平；血流或血管壁痙攣可能導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂，致使脂質(zhì)、膠原于血液中暴露，激活PLT，啟動凝血機制，加重纖溶系統(tǒng)功能異常，而穩(wěn)定斑塊不會發(fā)生上述情況。故認為血漿D-D可用于頸動脈粥樣硬化斑塊形成及斑塊穩(wěn)定性評價。

PLT被證實在動脈粥樣硬化發(fā)生、進展過程中發(fā)揮重要作用[17-19]。由佳玉等[20]研究表明，PLT與淋巴細胞比值是導(dǎo)致頸動脈不穩(wěn)定斑塊形成的獨立危險因子。文獻報道，冠心病不穩(wěn)定斑塊形成與PLT功能有關(guān)，且頸動脈彈性參數(shù)PWVβ對斑塊穩(wěn)定性、PLT功能有較大的評估意義[21-23]。PLT為血小板功能指標之一，與動脈粥樣硬化斑塊預(yù)后密切相關(guān)[24-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PLT顯著低于對照組；且斑塊形成者、不穩(wěn)定斑塊者PLT分別顯著低于斑塊未形成者與穩(wěn)定斑塊者。分析其原因：局部形成血栓斑塊，或者斑塊持續(xù)增大時，大量PLT被消耗，引起PLT減少，此時機體刺激造血系統(tǒng)產(chǎn)生大量體積較大的PLT，PLT體積形態(tài)發(fā)生變化時，與腦梗死的發(fā)生和進展密不可分。

本研究對血漿D-D、PLT間的相關(guān)性及其與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系進行分析。結(jié)果顯示，血漿D-D與PLT計數(shù)呈負相關(guān)，提示血漿D-D水平升高，PLT下降共同促頸動脈粥樣硬化斑塊形成，增加不穩(wěn)定斑塊發(fā)生風(fēng)險。同時結(jié)果顯示，血漿D-D水平與不穩(wěn)定斑塊形成相關(guān)，與馬鑫等[26]研究結(jié)果一致。

綜上所述，血漿D-D、PLT與老年頸動脈粥樣硬化發(fā)生、斑塊形成密切相關(guān)；此類患者血漿D-D水平明顯上升，PLT明顯下降且斑塊形成率較高，并以不穩(wěn)定斑塊為主。頸動脈粥樣硬化患者血漿D-D水平與PLT水平呈負相關(guān)；不穩(wěn)定斑塊與血漿D-D呈正相關(guān)，而與PLT無顯著相關(guān)性。